摘 要：目的：总结腹腔镜阑尾切除术的经验。方法：回顾分析行腹腔镜阑尾切除术180例的临床资料。结果：180例患者中，177例在腹腔镜下完成阑尾切除术，3例中转开腹。戳孔感染2例，无因肠漏、肠粘连、肠梗阻而再手术者。结论：腹腔镜阑尾切除术是阑尾切除术的理想方法，随着经验的积累将会逐渐得到更广泛地应用。
关键词：腹腔镜；阑尾炎；阑尾切除术
随着现代腹腔镜手术的快速发展，其应用领域也越来越广泛。电视腹腔镜阑尾切除术（LA）已成为一种安全、可靠、损伤少、恢复快的手术。现将2008年1月～2009年7月完成的腹腔镜阑尾切除术180例体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组180例患者，男76例，女104例，年龄13～72岁。其中慢性阑尾炎21例，急性单纯性阑尾炎55例，急性化脓及坏疽性阑尾炎95例，阑尾穿孔6例，阑尾周围脓肿3例，合并结石性胆囊炎2例，合并卵巢囊肿3例。
1.2 操作方法：术前排空膀胱，无须常规留置胃管及尿管。所有患者均采用气管内插管全麻，患者取头低足高位，左侧倾斜30°，术者站在患者的左侧。腹部打3个孔：A孔位于脐下缘，直径10 mm， 置入30°腹腔镜；B孔位于平脐右侧8 cm，直径10 mm，置入分离钳、超声刀、电钩、吸引器等；C孔位于耻骨联合上5 cm，直径5 mm，置入无损伤抓钳。先于脐下用尖刀作切口置入气腹针建立气腹，腹压维持在1.2～1.6 kPa；各Trocar穿刺成功后，先用无损伤抓钳及分离钳显露出盲肠，找到阑尾后用抓钳提起阑尾向上牵引，用超声刀于阑尾根部系膜开窗，用超声刀电凝及电切相结合切断阑尾系膜，阑尾根部用Hem-o-lok夹闭后用超声刀切断，阑尾残端黏膜超声刀电凝之；如阑尾根部水肿严重，组织脆弱，可用7号丝线结扎。不作残端包埋。阑尾直径小于1 cm者，可直接从右侧套管内取出；如阑尾直径大于1 cm者，可置入标本袋从右侧套管内取出。用吸引器吸出积液积脓，腹腔脓液较多者或阑尾穿孔，局部炎性反应重，残端处理不满意者置腹腔引流管，经右下腹戳孔引出固定。10 mm戳孔皮下全层缝合1针，5 mm戳孔不缝合，用创可贴粘合。
2 结果
全部180例患者，除3例因阑尾与周围肠管粘连严重分离困难，中转开腹外，其余均在腹腔镜下完成阑尾切除术。合并结石性胆囊炎或卵巢囊肿的患者同时在腹腔镜下行胆囊切除术或卵巢囊肿剔除术。手术时间20～120 min，平均35 min。术后当天可以下床活动，进流质。住院时间3～9 d，平均4.5 d。戳孔感染2例，经换药引流治愈。所有患者随访6～20个月未见肠漏、粘连性肠梗阻发生。
3 讨论
阑尾炎是普外科常见、多发病，阑尾切除术是临床上治疗各类阑尾炎的根本手段，目前腹腔镜阑尾切除术是治疗急、慢性阑尾炎的有效方法[1]。但是否需要腹腔镜手术尚有争议。有的医生认为麦氏切口即可完成阑尾切除，损伤不大，术后恢复也较快，不主张腹腔镜阑尾切除术，看不到腹腔镜阑尾切除术是顺应“微创性”这一当今外科发展的新潮流，能用最小的损伤获取最好的手术效果。
腹腔镜阑尾切除术具有以下优点：①腹腔镜阑尾切除术能全方位探查腹腔。尤其是对于诊断不十分明确的病例，通过腹腔镜可行广泛探查，还可同时发现并处理阑尾以外的病变；如本组病例中发现的2例结石性胆囊炎的患者同时在腹腔镜下行胆囊切除术，3例卵巢囊肿的患者同时在腹腔镜下行卵巢囊肿剔除术，既避免了患者再次手术，又可为患者减少费用。特别适合于小儿、老年人、青年女性、穿孔性阑尾炎、肥胖患者、术前疑诊阑尾炎的病例[2]；②切口感染低，可防止传统开腹阑尾切除引起的脂肪液化及切口疝。因为腹腔镜阑尾切除术时炎性反应病灶阑尾在整个手术中不与腹壁接触，阑尾切除后从套管内取出或标本袋取出，同时腹腔镜可以充分冲洗及吸净腹腔脓液，能防止术后肠间脓肿及盆腔脓肿的发生，尤其适合穿孔性阑尾炎；③术后发生肠管粘连远低于传统手术。据文献报道，腹腔镜手术术后发生粘连机由此引起的腹痛、粘连性肠梗阻等并发症发生率远远低于传统手术方式[3]。本组未见粘连性肠梗阻发生病例；④腹壁组织损伤小，术后患者切口疼痛轻微，术后未用镇痛剂；切口不需要拆线，腹壁疤痕小，可早期下床活动，术中腹腔干扰少，术后肠管功能恢复快，住院时间明显缩短。
腹腔镜阑尾切除术阑尾系膜的处理方法有多种，可分为单极电凝法、双极电凝法、超声刀法、Ligasure法及Endo-GIA法，各种方法各有优缺点[4-5]。本组病例中，阑尾系膜不增厚者用超声刀直接电凝及电切相结合切断之，肥厚者游离出阑尾动脉用Hem-o-lok夹闭阑尾动脉后用超声刀切断阑尾系膜，阑尾残端黏膜超声刀电凝之，不作荷包包埋。随着微创外科的发展，尤其是腹腔镜设备和器材的改进以及手术技巧的成熟，腹腔镜阑尾切除术作为阑尾炎治疗方法的一种新选择将被更广泛地应用于临床。
4 参考文献
[1] 陆昌友,黄 君,郭伟昌,等.无钛夹腹腔镜阑尾切除术150例临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(2):145.
[2] 冯缵冲,陈俊康,邵敬於.妇科腹腔镜手术[M].上海:上海科学技术出版社,1991:24.
[3] Guller U,Hervey S,Purves H,et scopic versus open appendectomy:outcomes comparison based on a large administrative database[J].Ann Surg,2004,239(1):43.
[4] Sucullu I,Filiz AI,Kurt Y,et effects of LigaSure on the Laparoscopic management of acute aooendicitis:LigaSure assisted Laparoscopic appendectomy[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2009,19(4):333.
[5] 万厚民,李连生.单极电凝和系膜结扎在腹腔镜阑尾切除术中的应用[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(12):930.
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