摘 要：
关键词：股骨颈；股骨干、股骨颈骨折；重建交锁髓内钉髓
股骨干合并股骨近端骨折属复杂骨折，多属高能量损伤的同侧股骨颈、股骨干多段骨折，往往软组织损伤重，骨折对位对线不良，并可能粉碎骨折、骨缺损等。故在治疗上常有一定的难度，既往多对两部位骨折分别处理，股骨干钢板、髓内钉等固定；股骨颈骨折用多针、拉力镙钉、DHS等固定。往往不尽人意[1-3]。四川省泸州医学院附属中医医院骨科在遵循骨折治疗的AO理论下，采用重建交锁髓内钉治疗同侧股骨颈、股骨干多段骨折15例。经临床观察疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：自2010年2月～2011年3月，病例15例，其中男11例，女4例，年龄21～49岁。骨折原因：车祸伤11例，高处坠落、重物砸伤各2例。骨折类型按AO/ASIF分类：股骨干B型、股骨颈B型2例，股骨干B型、股骨颈A型5例，股骨干A型、股骨颈A型3例，股骨干C型、股骨颈A型1例。6例并其他损伤（合并脑外伤2例，其余肢体骨折2例，肋骨骨折3例，下颌骨骨折1例）。
1.2 治疗方法：评估全身情况后，所有患者均在伤后7～10 d内手术，术前视病情分别予以下肢骨或皮牵引。全身或持续硬膜外麻醉，15例患者均取仰卧于骨折手术牵引床，患侧臀部垫高，内收患肢，外展健肢，患肢伸直位牵引。股骨近端骨折尽可能用闭合手术方法，术中C型臂X线机透视明确对位对线良好后，克氏针从股骨粗隆前方和后方骨皮质作临时固定。切口自股骨粗隆顶点向近端延长约10 cm，切开皮肤、皮下组织和筋膜，摸到梨状窝作为进针点，用骨锥钻透骨皮质，插入导针，股骨干多段骨折处分别做前外侧小切口，行骨膜外操作复位骨折，用持骨器临时固定后，扩髓、导针穿过股骨近端后再穿过股骨干骨折的断端达最远段，扩髓后保留导针，顺导针插入合适长度的股骨重建髓内钉，在C型臂X线机透视下，先于远端安置两枚锁钉，再于股骨颈平行方向置人两枚股骨颈带螺纹的锁钉，透视并活动肢体，证实骨折复位良好，锁钉位置佳且无异常活动，闭合伤口，置放引流管，术毕。合并其他骨折的同时行相应手术治疗或二期治疗。术后支具保护，早期行关节功能锻炼，视术后复查骨折愈合情况决定负重时间。
2 结果
所有患者得到3～24个月的随访。骨折均愈合，无一例发生股骨颈骨折不愈合、股骨干骨折畸形愈合、短缩，无感染、脂肪栓塞、内固定松动、断裂等并发症。根据骨折愈合及关节功能等进行疗效结果评定，优11例，良4例。
3 讨论
3.1 骨折发生的机理：同侧股骨干合并股骨颈骨折一般由沿股骨干纵轴方向传导的直接暴力在髋关节处于屈曲外展位、膝关节处于屈曲时所造成。暴力首先造成股骨干骨折，股骨颈由于受到股骨干骨折后没有完全释放的能量的作用而发生骨折。如果股骨受伤时处于内收位，则多发生髋关节后脱位。如果股骨处于外展位，由于股骨头受到髋臼的限制，处于稳定的状态，暴力有可能通过股骨干传达到股骨颈，造成股骨颈骨折。临床该类型骨折容易漏诊的原因，主要是由于多数股骨颈骨折为无移位骨折，由于股骨干骨折的疼痛分散对关节疼痛的注意[4-5]。
3.2 手术方式的选择：既往多对两部位骨折分别处理，股骨干钢板、髓内钉等固定，股骨颈部骨折多采多针、拉力镙钉、DHS固定等。但是临床效果不甚满意，主要存在以下几个问题：①手术切口大，耗时长，对软组织、骨膜损伤严重，创伤大、失血多、影响骨折处血液供应、恢复慢；②钢板固定属于偏心性固定，存在着应力遮挡效应，加重了骨折延迟愈合和骨不连的可能性；③若改用髓内钉固定股骨干，有可能在位置上和股骨颈处的拉力螺钉发生重叠，造成打钉困难。与此相比，重建交锁髓内钉具有如下优点：①只用一种内固定同时固定两处骨折，对股骨干形成中轴性固定，有效地控制了股骨的长度和粉碎性骨折扭转，促进了骨折处再血管化，有利于骨折愈合；②闭合穿针、小切口分段切开，复位股骨干多段骨折，不剥离骨膜，减少了软组织的损伤，尽可能保留了骨折块血运，有利于骨折愈合，并缩短手术时间，减少出血，降低了感染，符合骨折治疗AO理论中重视软组织血运的保护；③特殊螺纹的螺钉早期可以起到拉力螺钉的作用，后期又起到轴向嵌插的作用，在生物力学上优于普通空心螺钉。
3.3 手术要点：由于股骨颈处血供的特殊性，以及大多数骨折移位小，所以股骨颈骨折尽量不切开复位。在C型臂X线机透视下闭合复位后，可在股骨头部打入2枚克氏针临时固定，防止主钉打入时股骨颈再次移位，加重对血供的破坏。对于股骨干骨折，应尽可能闭合穿钉。闭合穿钉具有切口小，出血少、感染率低等优点。但是闭合穿钉手术要求高，对于严重的股骨干粉碎性骨折，中间骨块无法控制、骨折端严重重叠导致打钉困难时，可以在骨折处行小切口，手法复位骨折块，并引导主钉通过骨折端。手法复位时动作要轻巧，尽量减少对骨折处软组织的破坏。在置入主钉时，目前多主张有限扩髓。有研究结果表明，有限扩髓对于骨皮质的血供影响不大，扩髓后可以选用型号更大的重建交锁髓内钉，增加了固定强度，且残留骨折端血肿中的碎骨片有促进成骨的作用。
4 参考文献
[1] 王红旗.股骨干合并同侧股骨颈及转子部骨折三种内固定方法的临床比较[J].骨与关节损伤杂志,2002,17(6):446.
[2] 吴岳松,徐卫东,陈 舰,等.全锁髓内钉的设计及临床应用[J].中华骨科杂志,1997,17(2):248.
[3] 李纯志,应戈阳,周荣利,等.重建型颈干交锁钉治疗复杂股骨骨折[J].临床骨科杂志,2002,5(1):46.
[4] 王 捷,张铁良,于建华,等.股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志,2006,26(5):998.
[5] 张保中,刘长贵,罗先正,等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折合并股骨颈及转子间或转子下粉碎骨折[J].中华骨科杂志,2000,20(1):157.
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