摘 要：目的：探讨胃食管反流性咳嗽的治疗方法。方法：对收治的50例胃食管反流性咳嗽患者的临床表现及治疗方法及治疗效果进行回顾性分析。结果：50例患者中，31例咳嗽伴反酸及胸骨后上腹部灼痛。通过对患者进行宣教，给予抑酸剂、质子泵抑制或H2受体拮抗剂及促胃动力药等治疗，50例患者中，23例患者口服药物7～14 d时症状缓解，21 d左右症状消失；17例患者口服药物15～21 d时症状缓解，4周时症状消失；10例症状较重者服药4周时症状明显减轻，总疗程≥2个月。结论：患者通过改变饮食及睡眠习惯，应用抑酸剂及抗反流药物，积极治疗消化性溃疡等原发病，胃食管反流性咳嗽可取得满意疗效。
关键词：胃食管反流；慢性咳嗽；治疗
胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃内容物反流引起不适症状和（或）并发症的一种常见的消化道疾病。GERD与慢性咳嗽之间的关系多年来并未引起人们的足够重视，直至近年，人们才逐步认识到GERD可能是慢性咳嗽的一个激发因素。文献报道10.4%的慢性咳嗽患者符合GERD诊断标准[1]。胃食管反流性咳嗽是临床比较常见但易被临床医生忽视的一种疾病，其漏诊及误诊率高，往往延误治疗，给患者造成痛苦[2]。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：50例患者均为3年来本院门诊或住院患者，反复咳嗽2个月以上，最长达3年，经抗生素或止咳、平喘等治疗2周以上无效。其中男32例，女18例，年龄31.0～77.0岁，平均46.5岁；病程4个月～2年。首次就诊至确诊时间3个月～2年。均在本院或外院曾诊断为支气管炎23例，咽喉炎10例，咳嗽变异型哮喘7例，肺炎4例，支气管扩张6例。来我院后，常规检查X线胸片和肺功能试验，均正常。50例患者符合胃食管反流性咳嗽诊断标准[3]。
1.2 治疗方法：①对所有确诊的患者进行宣教，嘱其少食甜食、辛辣食物和酸性食物，睡觉时抬高床头；②应用抑酸剂和质子泵抑制剂（如奥美拉唑20 mg口服，1次/d），或H2受体拮抗剂（如雷尼替丁150 mg口服，3次/d）；③应用促胃动力药，如多潘立酮10 mg口服，3次/d，或西沙必利5～10 mg口服，3次/d；④消化性溃疡者加用阿莫西林0.5 g口服，3次/d，黏膜保护剂枸橼酸钾110 mg口服，4次/d，清除幽门螺杆菌；⑤咳嗽较重者，加用止咳药，如复方甘草片，3片/次口服，3次/d，或急支糖浆10 ml口服，3次/d。
1.3 疗效判定标准：无效：咳嗽发作次数减少≤50%；缓解：咳嗽发作次数减少50%以上；有效：咳嗽发作次数减少70％～80％；显效：咳嗽症状基本消失。有效率（％）=（缓解人数+有效人数+显效人数）/总人数×100％。
2 结果
2.1 临床表现：50例患者中，31例咳嗽伴反酸及胸骨后上腹部灼痛，12例进食后咳嗽，7例清晨起床后咳嗽加剧伴反酸、胃灼热；50例患者均行胃镜检查（其中38例提示有不同程度的食管黏膜炎性反应，12例有消化性溃疡）。
2.2 疗效：50例患者中，23例患者口服药物7～14 d时症状缓解，21 d左右症状消失；17例患者口服药物15～21 d时症状缓解，4周时症状消失；10例症状较重者服药4周时症状明显减轻，总疗程≥2个月。
3 讨论
胃食管反流（GER）是指胃内容物反流至食管。在正常人，胃食管反流每天发生50次，多于进食或餐后发生，并且没有任何症状。因此，GER可以认为是一种自然的生理现象。胃食管反流性疾病（GERD）是指胃、十二指肠内容物返流入食管引起的疾病，GERD除包括典型的局部胃肠道症状如胃灼热、反酸等外，还包括食管外症状如咳嗽、声音嘶哑，有时可不伴有任何胃肠道不适。GERD是临床常见的疾病，我国流行病学调查表明，其发病率远高于我们以前的估计，所以GERD不但已成为科学研究的重点，而且是临床医生应必须掌握的疾病。其引起的呼吸系统表现如慢性咳嗽并非罕见[4]。其发病机制可能与迷走神经介质反射、支气管高反应性、反流物微量吸入等因素有关，严重者可掩盖原有的食管反流症状，应引起警惕，防止误诊[5]。
GER性咳嗽（GER induced Cough，GERC）也可能是GERD的唯一表现，约占GERD的43%～75%， 而且许多患者无上腹部灼痛和（或）反酸症状，致使临床医生很难做出诊断[6]。胃食管反流性咳嗽是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以慢性咳嗽为主要临床表现，超过8周以上，胸部X线检查正常的慢性咳嗽[7]。在没有误吸的情况下，GERD是通过刺激上呼吸道而刺激咳嗽反射的传入支引起咳嗽，或通过少量或大量的反流物的吸入刺激下呼吸道而引起咳嗽；通过随机对照研究证实，GERD也可通过刺激食管-支气管咳嗽反射引起慢性咳嗽。通过这个神经反射，反流至远端食管就可以引起咳嗽。当喉镜、支气管镜及胸片检查都正常，可认为GER通过刺激食管-支气管反射而导致咳嗽。很多临床研究认为后一种病理生理最常见。
临床上遇到慢性咳嗽等症的患者，经胸部X线检查未见明显异常，此时盲目抗感染治疗极易造成误诊。应拓宽思路，结合病史综合分析，排除引起慢性咳嗽的GERD等疾病，以尽快确诊。具有以下症状者高度怀疑胃食管反流：①咳嗽持续时间超过8周；②咳嗽多与体位或进食有关，多为进食后咳嗽，以刺激性干咳为主；③咳嗽同时伴有胸骨后上腹部灼痛、反酸、嗳气等症状；④做胃镜或上消化道造影检查有或无阳性发现。仔细询问患者发病前有无急性上呼吸道感染史，有无服用血管张素转换酶抑制剂类药物，有无慢性鼻窦炎病史，有无接触刺激性物质及室内最近有无装修等，然后再进行X线胸片、肺通气功能检查及支气管舒张试验以排除慢性支气管炎、咳嗽变异型哮喘及变应性咳嗽、药物引起的慢性咳嗽等，并做胃镜检查，以明确诊断。一旦发现有胃、食管反流性疾病时：①首先进行疾病宣教，嘱患者改变饮食及睡眠习惯，少食甜食，睡觉时抬高床头，以减少胃酸分泌及食管反流；②应用抑酸剂及抗反流药物，抑制胃酸对消化道黏膜的刺激，缓解胸骨后上腹部灼痛；③如有消化性溃疡等原发病应积极治疗。
通过以上分析，我们的体会是：对GERD应全面了解，熟悉其多系统表现的特点；详细询问病史和认真体检，尽量用一元论解释多个症状，对既往的诊断可以参考但不盲目，仔细分析各项检查结果和不典型症状的相关性[8]；注意各系统疾病的鉴别诊断，防止先入为主的治疗干扰；临床医务人员加强自身业务基础知识的学习也是防止误诊的关键因素。
4 参考文献
[1] 刘春丽,赖克方,陈如冲,等.胃食管反流性咳嗽的临床特征与诊断探讨[J].中华内科杂志,2005,44(6):441.
[2] 沙的汉,张 元.慢性咳嗽的临床分析[J].临床肺科杂志,2008,13(10):1334.
[3] 中华医学会呼吸学会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2005,28(11):738.
[4] 高峰玉,刘向荣.以哮喘为主要表现的反流性食管炎误诊23例分析[J].中国误诊学杂志,2002,2(11):1697.
[5] 孙玲玲.呼吸系统症状疾病与胃食管反流病具有一定的相关性[J].中国实用内科杂志,2005,25(12):1111.
[6] Chandra KMD,Harding y Insight:treatment of gastroesophageal reflux in adults with chronic cough[J].Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2007,4(11):604.
[7] 王长征.胃食管反流与慢性咳嗽[J].中国实用内科杂志,2006,26(1):11.
[8] 姚 纲,王珠堂,罗晓琴.胃食管反流性咳嗽20例治疗体会[J].临床肺科杂志,2008,13(4):479.
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