摘 要：目的：观察心力衰竭患者脑钠肽（BNP）水平；探讨脑钠肽（BNP）在心源性哮喘与肺源性哮喘鉴别诊断中的价值。方法：选取各种心力衰竭或急性呼吸困难患者共70例，采用电化学发光免疫测定技术检测患者血浆中NT-ProBNP的水平。结果：心源性呼吸困难、肺源性呼吸困难患者血浆中的NT-ProBNP水平分别为（3 701.36±1 508.12）pg/ml、（235.94±141.76）pg/ml，其差异有统计学意义（P＜0.01）。心力衰竭患者的血浆NT-ProBNP水平还与心力衰竭的严重程度呈正相关。结论：血浆脑钠肽水平有助于鉴别诊断心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难。脑钠肽还是心力衰竭患者病情判断、预后评估的重要指标。
关键词：脑钠肽；心力衰竭；呼吸困难
脑钠肽又称B型利钠肽，是主要在心室心肌中合成并分泌的一种调节心血管系统功能的多肽类激素。最近的研究发现脑钠肽检查是心力衰竭的诊断、预后、危险分层和个体化治疗有用的指标，在鉴别呼吸困难中亦有重要价值。2010年4月开始该项检查，为评价其临床应用价值，特将70例各种心力衰竭或急性呼吸困难患者的脑钠肽检查结果进行统计分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：70例患者均为我院住院患者，且入院时症状表现为心力衰竭患者或呼吸困难的患者，其中男36例，女34例，年龄49～89岁，平均（72.70±9.90）岁。所有患者均有不同程度的呼吸困难症状，经临床以及胸片、血气分析、心脏彩色多普勒超声、肺CT、心电图等检查被确诊为心脏或肺脏疾病，其中肺源性16例，心源性54例。
1.2 检测方法：所有患者入院后立即采集静脉全血2 ml，分离血清，测定NT-ProBNP含量（单位为pg/m1）。仪器及试剂选用瑞莱生物工程（深圳）有限公司生产的SSJ-2 型多功能免疫检测仪及NT-proBNP检查试剂，质控试剂来自美国伯乐公司（BIORAD），批号23511，范围80～120 pg/ml。
1.3 统计学方法：采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（）表示；两组样本间均数比较用独立样本的t检验，两组以上均数比较采用单因素方差分析。以P＜0.01为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组呼吸困难患者血清NT-proBNP含量比较：心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难患者血清NT-proBNP含量分别为（3 701.36±1 508.12）pg/ml、（235.94±141.76）pg/ml，差异有统计学意义（t=16.42，P＜0.01）。其中当NT-proBNP＜100 pg/m1时，经其他相关检查确诊为心源性呼吸困难2例，肺源性呼吸困难7例；NT-proBNP＜50 pg/m1时心源性呼吸困难0例；NT-proBNP＞500 pg/ml确诊心源性呼吸困难45例，肺源性呼吸困难3例。
2.2 心力衰竭三组患者血清NT-proBNP含量比较：心力衰竭患者按NYHA分级为Ⅱ-Ⅳ级，血清NT-proBNP含量分别为（1 078.1±538.16）pg/ml、（3 184.9±1 771.90）pg/ml、（6 264.7±3 098.75）pg/ml。三组进行方差分析，方差分析结果：组间F=8.20，三组NT-proBNP水平总体间差异有统计学意义（P＜0.01）。
3 讨论
1988年脑钠肽首先由Sudoh等日本学者从猪脑分离纯化。随后发现，脑钠肽合成和分泌的主要部位在心室。首先形成由134个氨基酸构成的前脑钠肽原，随后被蛋白酶作用形成具有108个氨基酸的脑钠肽前体（NT-ProBNP）。脑钠肽前体在其分泌或进入血液循环的过程中，被蛋白水解酶裂解成没有生物活性的由76个氨基酸组成的N端脑钠肽前体和有生物活性的32个氨基酸组成的脑钠肽（BNP）。正常状态下BNP在心室中贮备很少，心室壁的张力增加是脑钠肽释放的主要原因，心室受到压力容量超负荷的刺激后释放脑钠肽入血。所以脑钠肽升高与慢性充血性心力衰竭关系密切。慢性充血性心力衰竭（Chronic congestive heart failure，CHF）是各种病因所致心脏疾病的终末阶段。CHF的早期临床表现缺乏特异性。超声心动图是评价心脏收缩功能的有效手段，但在评价心脏舒张功能时则作用有限。因此，需要更敏感、更特异、更简便易行的方法来提高对心力衰竭的诊断。目前国内外已有多项研究证实脑钠肽与心力衰竭的关系十分密切，其浓度与左室舒张末压、左室射血分数（LVEF）以及心功能NYHA分级密切相关。有学者认为，脑钠肽对心力衰竭有很高的诊断价值，可比作心力衰竭的“白细胞计数”[1-2]。目前国内主要的检测方法是直接测定BNP水平和测定NT-ProBNP水平，两种方法临床意义相同，但正常值不同。2001年欧洲心脏病协会提出的心力衰竭指南，第一次将血浆脑钠肽水平作为一项CHF诊断的客观指标，2009年欧洲心脏病协会心力衰竭指南中再次肯定了血浆BNP、NT-ProBNP在慢性心力衰竭中的地位，并提出作为生物学指标[3]。
脑钠肽在鉴别呼吸困难疾病方面应用广泛。以往鉴别心源性哮喘与肺源性哮喘经常是令临床医生棘手的问题。常用的鉴别方法如症状、体征、胸部X线以及心动超声图等均存在各自的局限性。唐亮等将明确诊断的心源性呼吸困难患者52例和肺源性呼吸困难患者98例，并比较他们的BNP浓度水平后可以发现，心源性呼吸困难组患者的BNP值为（1 235±938）pg/ml，肺源性呼吸困难组患者的BNP值为（64±48）pg/ml，心源性呼吸困难组患者的BNP水平明显高于肺源性呼吸困难组，两组BNP值水平比较，差异有统计学意义（P＜0.01）[4]；黄陈军、张玉梅等分别对111例、360例呼吸困难的患者进行了床旁即时BNP检测和NT-ProBNP检测，结果显示脑钠肽诊断心力衰竭敏感而且特异，可作为急诊科呼吸困难鉴别诊断的一个观察指标[5-6]。Cohen等发现心力衰竭组的NT-ProBNP浓度显著高于对照组，以2 940 ng/L为阈值可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难。准确度为100%[7]。在本研究中，心源性呼吸困难组NT-ProBNP水平为（3 701.36±1 508.12）pg/m1，肺源性呼吸困难组NT-ProBNP水平为（235.94±141.76）pg/m1，两组差异有统计学意义（P＜0.05），进一步分析显示：NT-ProBNP＜100 pg/m1时心源性呼吸困难组有2例（占22.2%）；肺源性呼吸困难组有7例（占77.8%），心源性呼吸困难患者中未发现NT-ProBNP＜50 pg/m1患者。NT-ProBNP＞500 pg/ml时心源性呼吸困难组有45例（占93.8%）；肺源性呼吸困难组有3例（占6.2%）。与以上研究相近。综合目前研究显示：低水平的脑钠肽有高度的阴性预测价值，高水平的脑钠肽有高度的阳性预测价值。随着脑钠肽检查的开展，为临床提供了较可靠的信息，进一步提高了临床医师对于呼吸困难的诊断和鉴别诊断水平。
脑钠肽浓度直接反映了心力衰竭所导致的血流动力学应激状态的严重程度，不仅可用于CHF的诊断，还可用于疗效评价和预后判断。在本研究中发现，心功能分级为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者的血浆NT-ProBNP浓度分别为：（1 078.1±538.16）pg/ml、（3 184.9±1 771.90）pg/ml、（6 264.7±3 098.75）pg/ml，三组间方差分析呈明显差异性（P＜0.01），与文献报道一致。可见心力衰竭患者脑钠肽的浓度不仅明显升高，且与心功能分级相关，心功能损害越重而脑钠肽升高也越明显，对患者预后的评估有很大帮助。所以，血浆脑钠肽水平是一个对患者病情进行评价的较好的客观指标，对临床医师决定治疗策略也有一定帮助。
综上所述，脑钠肽作为一个方便、可靠的检查指标，在心力衰竭的鉴别和病情评估上有较高的价值，值得临床推广。但观察中我们也发现，脑钠肽仅仅是一个化验指标，所以同样有它的局限性，并不是所有情况下都是诊断心源性呼吸困难的特异性指标，特别是BNP值在100～500 pg/ml之间和NT-ProBNP在400～2 000 pg/ml之间就缺乏特异性[8-9]。临床医生应结合病史、体格检查、胸片、心电图、超声心动图进行综合判断。
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