摘 要：目的：分析老年胃-十二指肠溃疡穿孔的临床特征和治疗方法。方法：选取就诊的68例老年胃-十二指肠溃疡穿孔的患者，并分析他们的临床资料。结果：手术治疗60例，保守治疗8例；治愈65例，死亡3例，1例死于感染性休克，2例死于心力衰竭。结论：老年胃十二指肠溃疡穿孔起病急、病情重、病死率高，一旦确诊，应采取积极有效的治疗，纠正合并的其他脏器疾病，对症处理并发症。
关键词：胃-十二指肠溃疡；溃疡穿孔
胃十二指肠溃疡穿孔是老年患者的一种严重的急腹症，其起病急、进展快、病死率高。老年患者多合并脏器疾病，使病情复杂、更为严重，临床处理较为棘手。自2007年8月～2009年8月共收治68例胃-十二指肠溃疡穿孔的老年患者，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2007年8月～2009年8月于我院就诊的68例老年胃-十二指肠溃疡穿孔的患者，其中男38例，女30例，年龄62～86岁，平均74.2岁。胃溃疡穿孔20例，十二指肠溃疡穿孔46例，胃癌穿孔2例。发病后就诊时间1 h～3 d；所有患者均表现为上腹部剧烈的疼痛，腹膜刺激征阳性32例，休克3例；X线显示膈下游离气体38例，腹腔穿刺阳性者17例。
1.2 治疗方法：手术治疗60例，保守治疗8例。胃大部切除10例，胃癌根治术2例，单纯修补术48例，单纯修复术中穿孔修补并行胃-空肠吻合2例，胆囊切除2例，结肠造瘘2例，减张缝合切口以防裂开。单纯修补术术式包括传统开腹术和免气腹腹腔镜手术两种。20例患者行传统开腹术，28例患者行免气腹腹腔镜手术。术前禁食、胃肠减压，开放静脉通路以维持酸碱水电解质的平衡、扩容抗休克并提供营养支持，同时给予抗生素抗感染，术前积极评估手术风险，做好术前准备。术中用温生理盐水反复冲洗腹腔，并置管引流；术后对症支持治疗，给予低氮、低热量的营养支持；应用抗生素防止感染；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；改善通气功能，纠正低氧血症；积极治疗其他脏器病症；加强护理。保守治疗主要给予有效的胃肠减压，抗炎、抑酸，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，密切观察病情变化；患者出院后继续口服质子泵抑制剂及两种抗生素2周。
1.3 统计学处理：采用SPSS 15.0软件进行统计分析，主要的统计学方法为t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治愈65例，死亡3例；1例死于感染性休克，2例死于心力衰竭。切口感染或液化4例，切口裂开1例；肺部感染3例；泌尿系感染6例；十二指肠残端瘘1例经保守治疗治愈；腹腔脓肿1例；再穿孔1例。术后随访1～2年，均无复发。
行传统开腹术和免气腹腹腔镜手术患者的术中出血量、肠蠕动恢复时间、术后住院时间对比，见表1。统计分析结果显示，行免气腹腹腔镜患者的术中出血量较行传统开腹术患者的术中出血量少，其肠蠕动恢复时间和术后住院时间较行传统开腹术患者的时间短。
表1 两种术式术中出血量、肠蠕动恢复时间、术后住院时间的对比（）
比较项目术中出血量（ml）肠蠕动恢复时间（d）术后住院时间（d）传统开腹术73.2±18.74.1±0.88.9±1.3免气腹腹腔镜56.2±12.42.6±0.35.2±1.4P值0.0010.0000.0033 讨论
老年胃十二指肠溃疡穿孔有如下特点：由于老年患者对疼痛的反应迟钝，因此老年胃-十二指肠溃疡穿孔的症状不典型或较轻，易被误诊为一般胃痛或其他急腹症，发病后就诊时间较晚；体征不明显：老年患者腹肌萎缩、腹壁薄弱，当溃疡穿孔引起腹膜炎时，缺乏典型的“板状腹”体征，临床上容易误诊；老年患者常合并多个脏器疾病，使得病情复杂，变化快，病死率较高[1]。
胃-十二指肠溃疡穿孔可通过详询病史、临床症状、体格检查及各项检查的结果结合临床经验做出诊断。临床上应重视病史采集和体格检查，重点检查腹膜炎的程度和范围以及肝浊音界、移动性浊音、肠鸣音等体征。腹部立卧位X线见膈下游离气体是诊断胃-十二指肠溃疡穿孔的有力依据，其阳性率可达80%[2]。对于未见膈下游离气体者不能完全排除胃-十二指肠溃疡穿孔，腹部B超如发现腹腔积液对本病的诊断有很好的参考价值，如同时经诊断性腹穿抽出含胆汁或食物残渣则更支持本病的诊断。腹部B超和诊断性腹穿适用于诊断腹部X线未发现膈下游离气体的临床怀疑胃-十二指肠溃疡穿孔患者。血尿淀粉酶的检测、心电图、肝功、肾功等可与急性胰腺炎、急性阑尾炎穿孔等疾病进行鉴别。
手术治疗是治疗胃-十二指肠溃疡穿孔的最佳手段。老年患者由于合并症较多、耐受力较差，临床上多采取单纯穿孔修补术，该术式时间短，对患者心肺功能及血液动力学的影响较小，可减轻老年患者心肺功能的负担；穿孔修补有以下几种术式：传统开腹手术，该术式较为经典，技术成熟，取上腹正中或经右腹直肌探查切口，手术操作简单，但对创伤较大，并发症多；气腹腹腔镜：应用微创外科技术，人工制造气腹，但有些患者难以耐受；免气腹腹腔镜：术中可仅用硬膜外麻醉，上腹的切口较小。该腹腔镜减少了气腹腹腔镜的不适感，使患者更容易接受，同时还能进行腹腔探查，尤为适用于无气腹的患者。本研究主要采用了传统开腹术和免气腹腹腔镜手术，对比资料分析后，我们认为，免气腹腹腔镜手术能减少术中出血，术后肠蠕动恢复较快，患者可早期出院，临床中应大力推广该术式。有些患者如有其他并发症如溃疡穿孔并发出血、幽门梗阻等，单纯修补无法达到治疗目的，则应考虑其他术式，如局部切除术、胃大部切除术和胃空肠吻合术等。
对老年胃-十二指肠溃疡穿孔患者应加强围手术期的管理。术前做好准备，给予胃肠减压，抗炎补液，积极治疗休克，提高主要脏器的功能以提高患者的耐受力[3]；术后严密监测生命体征，积极处理并发症；患者生命体征平稳后，可逐渐增加活动量，促进胃肠功能的恢复。及时处理肺部及泌尿系感染，防止切口感染、液化及吻合口瘘的出现。积极处理全身系统性疾病，如对糖尿病患者应积极控制血糖，高血压患者控制血压等；对有心肺功能不全的患者，要减少补液量从而减轻心肺负担，以防肺水肿和心力衰竭的发生；同时还要给予溶栓药物，防止血栓形成[4-5]。
保守治疗的适应证较为严格，主要有以下几点：患者的病情较轻、腹膜炎局限、胃肠减压后症状迅速缓解、体征迅速消失者；经术前评估无法耐受手术者；患者及家属拒绝手术。老年人反应较为迟钝，治疗期间应严密观察病情的变化，密切监测生命体征，复查腹部B超观察积液的情况。治疗期间灌肠可促进肠道功能的恢复和减轻腹腔的炎性反应。保守治疗无效应考虑手术治疗。本研究中有1例患者保守治疗无效，腹腔积液增多，出现休克症状，行穿孔修补术后治愈。
综上所述，老年胃-十二指肠溃疡穿孔患者的病情严重、复杂，病死率较高，临床工作中应综合考虑患者的全身情况，制定合理有效的治疗计划。
4 参考文献
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