摘 要：目的：根据青少年颌骨发育特点，评价开窗减压术治疗青少年囊性病变的疗效和优势。方法：对17例青少年颌骨囊性病变行颌骨行开窗减压治疗，并进行临床和影像学随访，待病变范围明显缩小后，再行二次手术。结果：17例青少年患者颌骨囊性病变明显缩小，二期手术后，术后随访12～60个月，16例未见复发，1例角化囊肿复发，需进一步手术治疗。结论：开窗减压术可有效治疗青少年颌骨囊性病变，促进新骨形成，能最大限度的保证青少年颌骨的发育并保留颌骨解剖结构和功能。符合微创和功能性外科的原则，尤其适用于青少年患者。
关键词：开窗减压术；刮除术；颌骨囊肿
颌骨囊肿是口腔颌面外科的一种常见病，以往的治疗方式多采用刮除或下颌骨节段切除、髂骨或腓骨移植修复等方法，这些方法在治愈囊肿的同时，常易导致颌骨外形改变及功能障碍，尤其是青少年颌骨囊肿患者行手术治疗后破坏了牙颌系统及颌骨发育，术后面部不对称畸形随年龄增大越来越明显，将对其造成永久性的心理创伤。为此根据青少年颌骨发育特点，于2006年～2010年采用开窗减压术治疗青少年颌骨囊性病变，使囊肿逐步变小，再行二期刮除手术，并追踪随访12～60个月，主要观察术后牙颌系统、颌骨发育、复发等情况，获得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：颌骨囊性病变17例，其中男７例，女10例，年龄8～21岁，平均15.4岁。位于下颌骨磨牙区及升支部11例，位于下颌骨体部5例，上颌骨1例；囊肿直径4.0～10 cm，囊肿破坏范围直径均超过4 cm，总共受累牙和牙胚57个。临床表现主要为面部不对称，膨隆、触压膨隆处均有不同程度的兵乓球样感，穿刺抽出淡黄色或草绿色囊液，其中3例可见囊液中有白色皮脂样物质。全景曲面断层片或CT显示上下颌骨巨大囊性病变。术后诊断：9例含牙囊肿，7例牙源性角化囊肿，1例单囊性成釉细胞瘤。
1.2 治疗方法：治疗方案经患者书面同意后，术前制作中空引流器，全口洁治并对累及患牙行根管充填术。所有病例均在局部麻醉下进行，采用牙龈角形或梯形切口，切口长1.5～2.5 cm；开窗部位选在囊壁骨质最薄弱处，尤其是有乒乓球样感的部位，或设计在利于引流的低位，以利于引流。手术时切除开窗口处黏膜和菲薄骨质，切取部分囊壁组织做病理检查，如囊腔内有埋伏牙暂不拔除，以免影响牙齿的发育和萌出。将黏膜创缘和囊壁对位缝合，形成开窗口，操作时注意保护与囊壁紧邻的神经血管束和其他重要组织结构。充分止血后，用3%过氧化氢液和生理盐水反复冲洗囊腔，冲洗干净后，开窗口放置中空引流器，碘仿纱条暂时松散填塞，保持囊腔和口腔相通呈开窗状态。术后口服抗生素，并用朵贝氏液含漱，预防感染。1周后复诊，将碘纺纱条抽出，嘱患者每天用生理盐水自行冲洗2次，并保持口腔卫生；嘱患者术后半年内每个月定期复诊，半年后每2个月复诊1次，保证开窗口引流通畅。复诊时检查颜面外形恢复情况及囊壁缩小愈合情况，拍摄口腔全景片。
1.3 病理结果：术中取出的组织常规HE染色，病理报告为9例牙源性颌骨囊肿，7例牙源性角化囊肿，1例成釉细胞瘤。
2 结果
所有病例随访12个月～5年，3个月～1年所有患者术后口腔全景片检查均显示病变范围逐渐缩小， 腔内密度增高，有不同程度的新骨形成。其中4例含牙囊腔几乎完全消失，未行二期手术；其余13例囊腔显著缩小，分别于6个月～1年内，当囊腔直径＜1 cm时行二期刮除术，并保留尚未萌出的牙胚。其中6例同期植入羟基磷灰石颗粒。二期术后继续随访观察，6个月后见骨缺损完全修复，颌骨形态及恒牙萌出正常。但1例12岁角化囊肿患者二期术后1年复发，最终行下颌骨部分切除＋髂骨移植手术。
3 讨论
青少年大型颌骨囊性病变的治疗较成人颌骨囊性病变面临更多的问题。主要是因为青少年时期，颌骨尚处于发育阶段，年轻恒牙刚刚萌出，颌骨内恒牙胚尚待萌出替换等。如果采用传统的刮除术或截骨植骨术，虽然彻底，不易复发，但势必影响青少年患者的颌骨发育以及恒牙萌出替换，使患者生存质量明显下降。
颌骨囊肿的囊壁是由复层磷状上皮及纤维结缔组织构成，上皮细胞不断坏死脱落于囊液中并且分解，使囊液渗透压增高。吸收周围的水分，囊腔内压力增大，又压迫囊壁引起上皮细胞坏死脱落，如此循环不止，渗透压逐渐增高，压迫吸收周围骨质。目前认为造成颌骨囊性病变囊腔增大、骨质破坏吸收的因素有：①囊壁上皮的增生；②囊腔内流体静压和渗透压增高，使囊肿膨胀性生长；③周围骨质的受压吸收和囊肿的某些骨吸收因子（前列腺素、白细胞介素-1等）参与邻近骨质的吸收。根据这些理论，只要破坏或去除上述的因素就可抑制颌骨囊性病变的生长[1]。
开窗减压术的目的不是直接根除囊性病变，而是使囊腔缩小，恢复颌骨外形，最大程度地保护颌骨的形态及功能。是在囊性病变表面开窗，局部打开骨质及囊壁，引流出囊液，并制作塞治器保持引流口通畅，使囊腔内外压力保持平衡，释放了囊腔内压力，中断颌骨囊肿的膨胀性生长机制，囊壁的纤维结缔组织在囊腔内压力释放后呈向心性收缩，在囊壁向心性收缩的牵引作用下，成骨细胞活动生成修复性新骨，颌骨形态改建，囊腔逐渐缩小，外形得以恢复。
开窗减压术治疗颌骨大型囊性病变最早由美国医生Wine报道[2]。其理论基础是：开窗后囊腔内外的压力平衡，解除了囊肿对骨质的膨胀性破坏基础，同时在颌骨功能性运动刺激下，颌骨囊肿外周的骨质形态改建而使囊腔缩小。同时，中空支架的放置和反复囊腔的冲洗即可保持引流的通畅，达到持续减压的目的；并减少了对恒牙胚的干扰。国内廖小宜首次采用开窗术治疗颌骨囊肿并取得良好的治疗效果，随后，开窗术逐渐成为颌骨囊肿的常用治疗手段[3-4]。开窗减压术避免了刮除术中对相邻牙牙胚及其相邻牙根的损伤，而且为后期手术治疗创造了条件，持续性的囊腔内减压后受累牙及其相邻受压区域内的牙胚均可最终可正常或经正畸牵引干预而萌出，颌骨的发育未受明显影响。
青少年生长发育较快，骨质增生明显，囊腔缩小也较快。有临床资料表明，青少年含牙囊肿患者，经开窗减压术治疗后，囊内含牙多数可自行萌出。耿温琦等报道牙合合关系正常或基本正常率达76%；受累恒牙萌出及其牙根发育速度较健侧快，并且与囊肿缩小的速度密切相关[5]。
文章出现1例角化囊肿患者二期术后1年复发，与其病理特性有关。如角化囊肿倾向于指状突起沿骨小梁间生长；壁薄、易碎，难以完整摘除等。开窗引流术后，骨质增生明显，但新生骨小梁间较为疏松，适于角化囊肿囊壁组织生长。虽然出现复发，但大大的推迟了截骨植骨手术的时间，为患者颌骨发育及恒牙替换争取到了尽可能长的时间。将后期手术的影响降至最低。
故而，开窗减压术治疗青少年颌骨囊性病变，能将对颌骨发育及牙胚的影响降至最低，为患者颌骨发育及恒牙替换争取到了尽可能长的时间。随着微创和功能性外科越来越受到重视，开窗减压在治疗颌骨囊性病变的应用也必将越来越广泛深入。
4 参考文献
[1] 樊明文.口腔医学新进展[M].第2版.武汉:湖北科学技术出版社,2000:270.
[2] Wine WM,Welch JT,Graves ialization of a dentigerous cyst of the mandible:report of case[J].J Oral Surg,1971,29(10):742.
[3] 廖小宜,刘松筠.开窗术治疗牙源性角化囊肿[J].实用口腔医学志,1990,6(2):101.
[4] 刘克华,吴 坚.开窗减压术治疗青少年代性颌骨囊肿的临床观察[J].赣南医学院学报,2007,27(6):908.
[5] 耿温琦,吴运堂.发育期含牙囊肿两种手术方法远期疗效观察[J].中华口腔医学杂志,1987,22(1):4.
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