摘 要:目的:探讨子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后疤痕妊娠的临床疗效。方法:9例剖宫产术后疤痕妊娠者行子宫动脉栓塞术,8例术后行人工流产术或清宫术,1例口服米非司酮治疗。结果:9例患者均成功施行子宫动脉栓塞术并排出妊娠物,有效控制出血并保留子宫。结论:子宫动脉栓塞术可快速止血及预防大出血,保留患者的生育能力及卵巢功能,能安全有效地治疗剖宫产术后疤痕妊娠。
关键词:子宫动脉栓塞术;疤痕妊娠;剖宫产
随着剖宫产率的不断上升,剖宫产术后疤痕妊娠(CSP)的发生率日趋增多。CSP是一种特殊类型的异位妊娠,为剖宫产的远期并发症之一。近2年来对9例剖宫产术后疤痕妊娠,采用子宫动脉栓塞术(UAE)进行治疗,取得较好的疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:2010年1月~2012年1月我院共收治CSP患者9例,年龄22~34岁,均有剖宫产病史,其中2次剖宫产史2例,剖宫产距本次妊娠时间7个月~4年,停经时间40~82 d。
1.2 临床表现:所有病例均经阴道彩色多普勒超声确诊,超声下子宫峡部前壁疤痕处见孕囊生长发育或有异常回声。9例患者中3例在人工流产过程中出现阴道大量流血,其中2例曾在外院清宫2次;4例出现少许阴道流血,2例无临床症状,常规超声检查确诊。
1.3 治疗方法:患者取仰卧位,常规消毒铺巾局部麻醉,18 G穿刺针穿刺右侧股动脉,置入5 F导管鞘组,再置入超滑导丝和5 F罗伯特子宫动脉导管,透视下分别插管至双侧髂内动脉并行血管造影、可见子宫动脉增粗。迂曲,子宫局部造影剂浓染,未见明显造影剂外溢。超选择插管至双侧子宫动脉并造影证实后,分别用明胶海绵颗粒及明胶海绵条(1 mm×10 mm)栓塞双侧子宫动脉。复查造影见两侧子宫动脉基本栓闭,表明栓塞成功,拔鞘压迫止血,术后穿刺侧腹股沟处加压包扎,制动平卧24 h。UAE术后,2例予以药物流产失败改行清宫术,4例直接予人工流产术,3例人工流产术后组织物残留、反复清宫大出血患者,2例UAE后予以清宫,1例UAE术后米非司酮25 mg,2次/d口服,3周后妊娠残留物缩小、自然脱落。
2 结果
2.1 治疗效果:9例患者均成功进行UAE,药流或人工流产、清宫术中及术后出血量明显减少。其中1例患者因反复人工流产清宫3次,超声均提示宫腔内有异常回声,UAE术后阴道流血减少,予观察,术后3周血β-HCG降至正常,术后4周复查B超子宫双附件未见异常。所有病例术后血β-HCG均明显下降,3周内恢复正常,2~3个月后恢复正常月经。
2.2 栓塞后并发症:4例患者UAE当天出现轻度的下腹及腰骶部疼痛,3~4 d后症状消失。8例患者出现间歇性发热,体温波动在37.5~38.8℃,予解热镇痛对症治疗,无需特殊处理,术后1周内体温降至正常。无一例出现盆腔感染、闭经和卵巢早衰并发症。
3 讨论
3.1 CSP发生机制:CSP发病机制是由于底蜕膜发育不良或缺损,滋养细胞直接侵入此处的子宫肌层,并不断生长,绒毛与子宫肌层粘连植入,甚至穿透子宫肌层。由于此处缺乏肌纤维,不能有效止血,从而发生难以控制的大出血。
3.2 CSP诊断方法:由于CSP在阴道大出血前无特殊症状,早期诊断困难,常常出现漏诊及误诊。本组研究中有3例患者漏诊,其中2例误诊为不全流产,人工流产及清宫术中出现大出血,经反复超声检查方确诊。CSP最主要的诊断方法为经阴道超声检查,部分诊断困难的病例可行MRI检查。超声下显示:①子宫腔和宫颈内无妊娠物;②子宫峡部前壁(瘢痕)见孕囊生长发育;③孕囊与膀胱壁的子宫肌层组织缺少或消失,其厚度≤5 mm;④彩色多普勒血流成像显示妊娠物内部及周边血流丰富,呈大量静脉样血流频谱及动脉高速低阻血流频谱[1]。
3.3 CSP治疗:CSP治疗方法有MTX等药物治疗、刮宫术、局部病灶切除加子宫修补术、宫腔镜下清宫电切去除妊娠物、腹腔镜下妊娠物切除和缺陷处缝合手术、UAE介入治疗等多种方法,但药物治疗仅适用于出血量少、孕囊小的病例,不适于单纯应用,因此刮宫前行UAE可作为目前治疗的首选方法[2]。
UAE目的在于保留子宫同时可快速止血及预防大出血,适用于各种出血量的CSP[3]。术中应用明胶海绵颗粒及明胶海绵条栓塞双侧子宫动脉,可完全栓塞子宫动脉末梢、分支及主干,可立即有效地减少子宫出血,同时使位于剖宫产术后疤痕的妊娠物由于缺血、缺氧而坏死,易于子宫壁分离,为此后刮宫治疗或自然脱落提供了必要条件[4]。在栓塞后14~21 d明胶海绵开始吸收,3个月后吸收完全,因此子宫卵巢不会缺氧坏死、不影响生育功能。本组9例患者8例在栓塞术后2~7 d进行人工流产或清宫术,均取得成功,未出现大出血。1例反复清宫术中大出血再行UAE患者,术后4周妊娠残留物缩小、自然脱落,无需再次清宫,避免了开腹手术止血甚至切除子宫的风险。
3.4 UAE治疗CSP的并发症:本组患者UAE术后均出现程度不同的栓塞后综合征,最常见的并发症为发热及腹部疼痛,少数患者出现恶心呕吐、疲倦乏力,多数患者在术后第1天开始会出现程度不同的发热,腹部疼痛主要源于栓塞后子宫暂时性缺血引起的持续性疼痛,一部分患者出现子宫阵发性痉挛性疼痛,疼痛持续2~4 d可缓解,一般不需特殊处理。因UAE术后多数患者需要行人工流产或清宫术,预防感染尤其重要。本组患者术后均预防性应用抗生素,无一例出现盆腔感染。
综上所述,UAE不仅可以快速止血及预防大出血,避免子宫切除的危害,而且可以保留患者的生育能力及卵巢功能,为临床治疗CSP提供了一个安全可靠的途径,是一种值得推广的新技术。
4 参考文献
[1] 谭 莉,姜玉新.子宫剖宫产切口处早期妊娠伴胎盘植入的超声诊断和介入治疗[J].中华超声影像学杂志,2004,13(11):82.
[2] 闻 喆,刘晓瑗.剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊治进展[J].生殖与避孕,2008,28(4):236.
[3] 周东海.子宫动脉栓塞术预防和治疗子宫大出血的临床效果[J].中国医学影像学杂志,2011,19(4):241.
[4] 陈雅颂,徐建英.子宫动脉栓塞术在子宫疤痕部位妊娠中的应用[J].海南医学,2010,21(10):71.
[收稿日期:2012-05-09 编校:郑英善]
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