摘 要：目的：评价粗隆间骨折两种髓外固定治疗方式的临床疗效。方法：对45例粗隆间骨折患者，分别使用动力髋螺钉及锁定加压钢板两种方式进行治疗，对比其临床疗效。随访6个月～2年，平均1.5年，采用黄公怡的标准评定临床疗效。结果：动力髋螺钉内固定组优良率为80%，锁定加压钢板内固定组优良率为96%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：动力髋螺钉及锁定加压钢板在治疗股骨粗隆间骨折疗效方面，锁定钢板更具有优势。
关键词：粗隆间骨折；锁定加压钢板；动力髋螺钉；临床疗效
粗隆间骨折一般发生于合并骨质疏松的髋部损伤，约占髋部骨折的50%。粗隆部位血液丰富，骨折不愈合少见，但由于内固定方法选择不适合，骨折畸形愈合的案例较多[1-2]。文章对照同属髓外固定的动力髋螺钉及锁定加压钢板在治疗粗隆间骨折临床疗效的对比，给同行在选择治疗术式上提供经验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2005年1月～2011年12月福田医院骨科收治的45例股骨粗隆间骨折患者， 均为新鲜闭合性骨折。按Evans分型，Ⅱ型5例，Ⅲ型11例，Ⅳ型17例，Ⅴ型8例，R型4例。按内固定方法分为两组：A组20例，行动力髋螺钉固定，其中男12例，女8例，年龄36～75岁。B组25例，行股骨近端锁定钢板内固定，其中男14例，女11例，年龄31～78岁。
1.2 手术方法
1.2.1 手术入路：采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧于骨科牵引床，C型臂X线机透视下牵引复位至满意。取大转子上2 cm至转子下股骨近端10 cm切口逐层切开组织，暴露骨折部和了解骨折移位情况。
1.2.2 A组：取大粗隆下2 cm为进针点，向股骨头方向打入导针至软骨下0.5 cm，C型臂X线机透视认为位置合适后引导深螺纹粗螺钉至合适位置。依据骨折的损伤程度与部位，选择相应的套筒钢板与粗螺钉连接，皮质骨螺钉与远端股骨固定。见图1～2。
图1 术前X线照片
图2 动力髋螺钉固定术后照片
1.2.3 B组：复位满意后，选取合适长度钢板置于对合适位置，其头端形状能与大粗隆结构复合，复位钳临时固定。导针引导定位和C型臂X线机透视下，沿股骨矩力线拧入3根锁定钉，注意锁定钉尖离股骨头关节面1 cm，颈干角固定维持于135°、前倾角15°。骨折远端拧入3枚以上锁定螺钉，如果小转子骨块大则使用一枚拉力螺钉固定恢复股骨内侧力学的完整性。见图3～4。
图3 术前X线照片
图4 锁定加压钢板固定术后照片
1.3 术后处理：术后4周内避免盘腿及下床负重，术后定期拍片，了解骨折愈合情况。鼓励患者行股四头肌功能锻炼。
1.4 髋关节功能评价：黄公怡的标准评定临床疗效，优：骨折愈合良好，无髋内翻或外旋畸形，行走无痛，下蹲达到或接近正常范围，功能恢复到骨折前状态；良：骨折愈合良好，有轻度髋内翻，患肢短缩2 cm，行走无痛，需或无需用手杖支持，功能恢复接近正常，患者与家属尚感满意；差：骨折愈合差，有重度髋内翻或外旋畸形，髋关节疼痛，功能明显受限。
1.5 统计学处理：运用SPSS 12.0统计软件，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组随访0.5～2年，平均1.5年。采用黄公怡的标准对结果进行评估，结果见表1；并发症情况见表2，锁定加压钢板组优于动力髋螺钉组（P＜0.05）。
表1 两组疗效对比（例）
3 讨论
统计数据表明，在临床疗效、并发症方面对比，锁定加压钢板组明显优于动力髋螺钉组。
动力髋螺钉固定牢固，治疗效果较好而被临床普遍接受。其优点是：结构坚固、内固定作用强；有滑动加压作用。其缺点是：粗螺纹钉体积较大，置入时对股骨颈损害大；无抗旋转能力；早期负重可引起股骨头骨质切割、螺钉穿透等并发症；对于EvansⅤ、R型，骨折不稳定、应力容易集中于钉板结合处，容易发生钢钉或钢板的疲劳断裂[3-4]。本文样本中发生内固定折断、股骨头切割、髋内翻、粗螺钉突入关节腔各1例。
锁定加压钢板是专门为复杂骨折设计的钢板和螺钉系统，有“内固定架”的美称。它具有以下优点：为粗隆部位解剖钢板，锁定钉为自攻钉，方便术者操作；其近端三枚螺钉沿股骨矩力线方向旋入，能有效把持骨小梁；专门有对应小粗隆的孔，能对小粗隆部位骨折进行有效固定；特有的内固定支架作用，对复位要求低（特别是粉碎性骨折），固定后的骨折块在应力作用下不会发生移位，术后角度的丢失少，尤其适用于EvansⅣ、R型及骨质疏松患者。本文中1例72岁合并骨质疏松老人因过早下床负重行动至髋内翻外，其余平均跟踪1.5年未发现不良事件。锁定加压钢板对粗隆间骨折治疗适应性更广，治疗过程中创伤更少，更有利于骨折愈合。
4 参考文献
[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2004:1054.
[2] 李明辉,刘 洋.股骨粗隆间骨折治疗及其生物力学特征研究进展[J].国际骨科学杂志,2010,31(1):8.
[3] 李悦芃,田 京.不稳定性股骨转子间骨折的手术治疗进展[J].临床骨科杂志,2011,14(2):210.
[4] 巫伟东,马树强,周经颖,等.锁定加压钢板治疗股骨转子间骨折[J].实用骨科杂志,2009,15(11):817.
[收稿日期：2012-05-30 编校：朱林]
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