【摘要】 目的：总结桥本甲状腺炎伴结节的外科诊治体会。方法：分析笔者所在医院于2006-2011年间收治的经手术病理证实的桥本甲状腺炎52例临床资料，探讨桥本甲状腺炎伴结节的外科诊治进展。结果：所有患者进行3个月~5年的随访，无复发。全组无喉返神经损伤，有2例(3.8%)甲状旁腺功能低下。结论：桥本甲状腺炎与甲状腺癌有着密切关系。对怀疑有恶变的甲状腺结节，行细针穿刺细胞学检查或手术探查是提高甲状腺癌检出率的关键。
【关键词】 桥本甲状腺炎； 甲状腺癌； 甲状腺切除术
Study of the Diagnosis and Treatment of Thyroid Nodules Associated with Hashimoto’s Thyroiditis/XU Xiao-hong，TANG Zhi-qin.//Medical Innovation of China，2012，9(28):119-120
【Abstract】 Objective:The purpose of this article is to compare the features of benign and malignant nodules in patients with diffuse Hashimoto’s :Clinical data and approaches to diagnosis and treatment of patients with diffuse Hashimoto’s thyroiditis were retrospectively :All the patients were followed up in the range of three months to five was no recurrence and no injury of eus were 2 cases(3.8%) with sion:There is a relation between Hashimoto’s thyroiditis and thyroid ts with diffuse Hashimoto’s thyroiditis and coexisting nodules could be confirmed to be benign or malignant by fine-needle aspiration or surgical pathologic analysis.
【Key words】 Hashimoto’s thyroiditis; Thyroid carcinoma; Thyroidectory
First-author’s address:Affiliated Jiading Branch of Medicine College of Shanghai Jiaotong University Jiading District Central Hospital，Shanghai 201800，China
doi：.1674-4985.2012.28.075
桥本甲状腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种较为常见的自身免疫性疾病，患者常表现为双侧甲状腺弥漫性肿大，可伴局部肿块或结节形成。桥本甲状腺炎有可能并发甲状腺恶性肿瘤[1]。文献报道国内外差异较大，国外为0.5%~22.3%[2-4]，国内为0.6%~23.8%[5-6]。笔者所在医院于2006-2011年共收治手术病理证实的桥本甲状腺炎52例，其中并发甲状腺癌6例，甲状腺恶性淋巴瘤1例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组52例，其中良性病变45例，恶性病变7例。良性病变组年龄27~82岁，平均年龄(50.64±12.39)岁；女43例，男2例，均以甲状腺肿块就诊，主要通过体检和B超发现。其中单发肿块22例，多发肿块23例。肿块大小0.7~4.0 cm，平均直径(1.54±0.62)cm，伴颈部疼痛3例，压迫感8例，吞咽异物感2例，合并甲状腺功能亢进5例，合并甲状腺肿大2度5例，甲状腺肿大3度4例，B超提示结节伴粗大钙化5例。血清学检查：T3、T4值高于正常5例，TSH增高9例，抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)升高者28例，抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)升高者23例，二者同时升高者22例，二者均正常者16例。恶性病变组年龄27~70岁，平均年龄(56.43±15.78)岁；女6例，男1例，亦以甲状腺肿块就诊，主要通过体检和B超发现。其中单发肿块3例，多发肿块4例。肿块大小0.8~3.0 cm，平均直径(1.13±0.47)cm，伴颈部疼痛2例，压迫感1例，无合并甲状腺功能亢进。合并甲状腺肿大2度3例，颈部淋巴结肿大1例。B超提示实性团块5例，肿块边界不清，血管丰富4例，细沙样钙化4例，粗大钙化1例。血清学检查：T3、T4值均正常，TSH增高2例，抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)升高者3例，抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)升高者4例，二者同时升高者4例，二者均正常者1例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手术方式 52例均进行冰冻切片诊断。其中合并甲状腺乳头状癌5例(乳头状微癌4例)，甲状腺髓样癌1例，甲状腺恶性淋巴瘤1例，甲状腺腺瘤11例，腺瘤样结节8例，结节性甲状腺肿8例。单纯桥本甲状腺炎28例，有1例术中不能明确，而常规石蜡切片确诊，冰冻切片准确率为98.1%。良性病变组手术方式：一侧腺叶全切除8例，一侧腺叶次全切除14例，双侧腺叶次全切除4例，一侧腺叶全切加另一侧腺叶次全切除14例，一侧腺叶全切加另一侧腺叶部分切除5例，常规切除峡部，以减轻甲状腺压迫。恶性病变组手术方式：一侧腺叶切除加对侧次全切除及中央区淋巴结清扫5例，单侧甲状腺癌改良根治术2例。
1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0软件进行分析，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
良性病变组B超提示结节伴粗大钙化5例，恶性病变组细沙样钙化4例，粗大钙化1例。两组钙化率比较差异有统计学意义(P<0.05)。52例患者均定期随访检查甲状腺功能，23例良性病变患者长期使用甲状腺素片，剂量50~200 μg不等。甲状腺癌患者均常规服用甲状腺素片或左旋甲状腺素片。甲状腺淋巴瘤者术后给予相应的治疗。所有患者进行3个月~5年的随访，无复发。全组无喉返神经损伤，有2例(3.8%)甲状旁腺功能低下，均为一过性低钙性抽搐，予以对症处理均在2周内恢复正常。
3 讨论
3.1 桥本甲状腺炎与甲状腺癌的关系 桥本甲状腺炎已成为甲状腺炎中常见疾病，典型临床表现为弥漫性甲状腺肿大且质地较硬，伴甲状腺自身抗体阳性，但甲状腺抗体敏感性和专一性均不强，故临床上误诊率很高[7]。从本组资料看，以甲状腺结节为主要症状的桥本病存在较高的合并症，而这些甲状腺疾病本身需要外科处理，故应选择手术治疗。桥本甲状腺炎合并甲状腺癌的发生率为O.5%~23.8%，本组发病率13.46%(7/52)，发病率差异可能与环境、地区因素有关。目前关于桥本甲状腺炎与甲状腺癌之间的联系尚未明确，主要有三种学说：(1)HT可能为甲状腺癌的前期病变，有研究发现所有甲状腺乳头状癌(Papillary Thyroid Carcinoma，PTC)和部分HT中的不典型结节免疫组化显示RET/PTC蛋白阳性，因此可认为HT中的不典型结节是甲状腺乳头状癌的癌前病变[3]。(2)HT与甲状腺癌可能有共同病因，包括免疫缺陷、内分泌功能失调和放射因素。HT的自身免疫炎性反应和抗体的存在可能会促进PTC的生长和转移。HT可导致甲状腺结构破坏，影响甲状腺激素产生，使甲状腺长期处于功能低下状态，反馈性引起促甲状腺激素(TSH)分泌的增加，TSH长期刺激促甲状腺激素受体，可能使甲状腺滤泡过度增生而发生癌变。另外，临床上某些桥本甲状腺炎与甲状腺癌并发的现象也可能由于是高碘这一致病因素导致[8]。(3)甲状腺癌引起甲状腺实质内淋巴细胞浸润[9]，类似于HT的病理镜下改变。
3.2 桥本甲状腺炎并发甲状腺癌的诊断 桥本甲状腺炎中良性结节和恶性结节可并存[10]，并存的甲状腺癌术前诊断困难，尤其合并甲状腺微癌时术前确诊更困难，多由术中、术后病理确诊。当出现以下表现时提示恶性病变可能：(1)病史较长且近期肿瘤突然生长加速，或出现颈部压迫症状如声嘶、吞咽困难时，应高度怀疑伴有甲状腺癌。(2)经甲状腺素治疗后甲状腺结节无缩小，仍有对称或不对称的甲状腺增大。(3)体检见甲状腺肿块质地硬，表面不光滑，活动度差，或触及颈部淋巴结肿大。(4)B超检查提示甲状腺低回声结节，结节边缘毛刺状，肿块伴微钙化，或伴颈部淋巴结肿大。(5)CT检查提示甲状腺肿块密度不均匀，边界不规则。(6)甲状腺核素扫描检查提示实质性的甲状腺冷结节。其中甲状腺钙化的超声影像对临床医生诊断甲状腺癌有重要的指导意义，其中微小钙化是甲状腺癌的特征性诊断，特别是对乳头状癌，尤其对那些年龄小于45岁的微小钙化患者要提高警惕[11]。本组病例中亦只有钙化这一因素在良性病变和恶性病变组中有显著差别。
3.3 桥本甲状腺炎并存甲状腺癌的治疗 桥本甲状腺炎一般以非手术治疗为主，当怀疑甲状腺结节有恶变可能，可作细针穿刺细胞学检查或手术探查。在B超引导下细针穿刺细胞学检查损伤小，可重复使用，诊断率高，有学者认为这是目前甲状腺疾病确诊率最高的检查方法，但不易在临床推广[12]。如行手术治疗，术中需常规行快速冰冻检查。术中仔细探查甲状腺，切除结节或术前定位的部分甲状腺组织并快速冰冻切片。若冰冻切片检查结果为单纯桥本甲状腺炎，则根据甲状腺腺体肿大及结节大小情况行腺体次全或部分切除术，均应切除峡部，以减轻甲状腺压迫，同时尽量多保留甲状腺组织，避免术后发生甲状腺功能减退。如果术中冰冻切片检查确诊为桥本甲状腺炎合并甲状腺癌，则根据肿瘤大小、病灶类型、分化程度、浸润和转移以及患者的身体状况决定具体手术方案。术后应予以长期大剂量甲状腺素治疗，并定期随访，根据血清T3、T4及TSH水平调整药物剂量，Ⅰ、Ⅱ期患者TSH应维持在0.1~0.5 mIU/L，Ⅲ、Ⅳ期患者TSH<0.1 mIU/L，以抑制甲状腺癌复发可能。
综上所述，桥本甲状腺炎与甲状腺癌有着密切关系.以合并甲状腺乳头状癌较常见。术前多难以确诊，对怀疑有恶变的甲状腺结节，可行细针穿刺细胞学检查或手术探查，这是提高甲状腺癌检出率的关键。术中冰冻切片检查是手术方式选择的依据，合理的手术范围可以提高甲状腺癌的疗效，术后应予以长期甲状腺素治疗。
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