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前交通动脉瘤栓塞术后的护理诊断(动脉瘤栓塞术中血管闭塞)

2022-11-05  本文已影响 484人 
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 1 资料与方法
  1.1 一般资料
  本组病人共60例,均为2006年1月—2012年6月间确诊为前交通动脉瘤破裂出血的住院病人,其中男性38例,女性22例,平均年龄52.3岁。按照Hunt-Hess分级:I级8例,II级16例,III级23例,IV级8例,V级5例。动脉瘤直径<5mm 28例,5~10mm31例,>10mm 1例。
  1.2治疗方法
  所有病人均采用气管插管全麻,Seldinger技术穿刺股动脉,置入6F动脉鞘,将6F ENVOY导引导管(Cordis)送入主供血侧颈内动脉岩部。先行3D-DSA检查,了解动脉瘤的大小、形态、瘤颈宽度、瘤顶方向、与载瘤动脉关系;选择最佳工作角度,根据动脉瘤的形态及载瘤动脉与瘤颈开口的关系将微导管塑形。在路图(Roadmap)状态下,在微导丝配合下将微导管超选入动脉瘤腔内近瘤体1/3~1/2处;根据三维测量结果,选择合适规格的弹簧圈进行栓塞。每次解脱前后行造影检查,了解载瘤动脉通畅情况和动脉瘤栓塞状况,确定弹簧圈均位于动脉瘤内,而未脱入载瘤动脉或闭塞重要穿支血管。
  1.3术后处理
  术毕穿刺侧下肢制动,观察足背动脉搏动情况,监测呼吸、心率、血压等生命体征。常规给予抗感染、抗血管痉挛、抗癫痫等治疗,预防应激性溃疡的发生。对于脑室出血较多或有脑积水征象者,术后积极行双侧脑室外引流术。
  2结果
  2.1栓塞效果
  本组成功栓塞58例,其中2例采用球囊辅助动脉栓塞,其余病人均为弹簧圈直接栓塞。根据文献报道的栓塞标准[1],100%栓塞40例,95%栓塞15例,90%栓塞例。2例因微导管不能到位而未能成功栓塞,急诊性开颅手术夹闭瘤颈。 57例治疗后痊愈,3例死亡。
  2.2并发症
  术中动脉瘤破裂4例,4例经继续栓塞最终造影见出血停止,积极处理后获痊愈。1例术后复查头颅CT示“脑室积血铸形”,行双侧脑室外引流后仍未改善后死亡。术中发现脑血管痉挛22例,其中20例积极治疗后未留后遗症,2例轻偏瘫出院。术中发现血栓形成1例,经微导管注入25万U尿激酶后血管恢复,术后痊愈出院。
  2.3随访
  本组60例临床随访24-36月,平均30月,状态良好。60例通过脑血管造影随访,治愈59例,1例复发。
  3讨论
  3.1血管内栓塞适应证
  对于合并脑内较大血肿伴有明显占位效应者,载瘤血管异常迂曲者,不规则动脉瘤或动脉瘤累及穿支血管者,我们通常选择开颅手术夹闭动脉瘤。对于无明显血肿的病人,急性脑肿胀明显者,通常首选血管内栓塞治疗。高龄或合并其他危险因素者,也常选择血管内栓塞治疗。对于宽颈动脉瘤需辅助支架治疗,病人要求介入治疗者,急性期后行药物准备选择血管内栓塞治疗。
  3.2 栓塞治疗经验
  前交通动脉瘤生长方向多变,瘤体形态通常指向前方、上方和下方[2],栓塞前选择最佳的工作角度尤其重要。病人全身麻醉后,我们通常先行三维旋转重建寻找动脉瘤颈和载瘤动脉的切线位,注意动脉瘤的形状及方向,精确测量动脉瘤体及瘤颈的大小。微导管的塑形也尤为重要,我们通常塑成“J”形或“S”形。良好塑形的微导管末端在栓塞过程中稳定性好,不易脱出。塑形后先正位路途下在微导丝导引下将微导管送入载瘤动脉,再选择最佳的工作角度,在微导丝配合下将微导管超选入动脉瘤腔内近瘤体1/3~1/2处。分叶状动脉瘤微导管位置常在瘤腔内分叶的交界处。第一枚弹簧圈通常选择相当或略小于动脉瘤体1/2(长+宽),可选用3D弹簧圈成篮,在瘤颈部位起栅栏作用,以利于后续弹簧圈的填塞[3]。随后选择的弹簧圈应逐渐减小,每次解脱前均行造影,通畅情况和动脉瘤栓塞状况,确定弹簧圈均位于动脉瘤内,而未脱入载瘤动脉或闭塞重要穿支血管。对于长形或分叶动脉瘤,可以将其分割分部填塞[4];对于部分宽颈动脉瘤,可采用球囊或支架辅助等技术[5-6]。
  3.3栓塞并发症的防治
  3.3.1动脉瘤破裂出血:术中动脉瘤出血多与弹簧圈选择、微导管塑性不佳及操作不当等有关[3,7]。术前精确测量动脉瘤体及瘤颈的大小,选择合适的弹簧圈栓塞。当动脉瘤圈过大时,容易撑破动脉瘤囊造成出血。微导管送入动脉瘤腔内不宜过深,应保留足够的空间使弹簧圈前端自然成襻。术者应操作手法宜轻柔,推送弹簧圈时应注意阻力变化,避免用力过猛。栓塞过程中应观察弹簧圈形态及位置,防止弹簧圈穿破瘤体。一旦发现动脉瘤破裂,立即中和肝素、控制血压,继续用弹簧圈填塞动脉瘤制止出血。若发现弹簧圈部分突出动脉瘤外,切忌将弹簧圈回拉,应边填塞边缓慢调整微导管直至栓塞满意。若采用球囊辅助时,应立即将球囊充盈,待动脉瘤栓塞致密止血后,再泄掉球囊。
  3.3.2脑血管痉挛:多见于蛛网膜下腔出血急性期Hunt-Hess级别较高者,导管操作次数较多,从而对动脉壁的机械性刺激发生脑血管痉挛。术前应持续静脉点滴尼莫地平,术中应操作轻柔,减少导管或导丝的上下次数。一旦造影发现脑血管痉挛明显,可将尼莫地平5mg加至20ml生理盐水稀释后经动脉缓慢注入。术后给予扩容、抗血管痉挛治疗,并尽早腰穿持续引流血性脑脊液,以减少血管痉挛的发生。
  3.3.3脑梗死:考虑其发生多与以下因素有关:反复造影时造影剂的局部刺激可引起脑缺血;导管长时间放置可引起局部血栓形成,导致载瘤动脉和邻近动脉脑梗塞发生;弹簧圈突入载瘤动脉,闭塞重要穿支血管。我们常规持续生理盐水冲洗导管,术中保持滴注通畅;填塞弹簧圈时应选择合适大小,切忌反复送进拉出弹簧圈;每次解脱前均行造影,通畅情况和动脉瘤栓塞状况,确定弹簧圈均位于动脉瘤内,而未脱入载瘤动脉或闭塞重要穿支血管。若有血栓形成,可经微导管注入25万U尿激酶,术后予抗凝、扩容、解痉等治疗。
  4参考文献
  [1]王大明, 凌锋, 李萌, 等. 颅内动脉瘤囊内栓塞结果影像学判断标准的探讨[J]. 中华外科杂志, 2000, 38: 844-847.
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  [3]刘增尧, 徐善才, 史怀璋, 等. 血管内治疗前交通动脉瘤[J]. 中华神经外科杂志, 2010, 26: 1124-1126.
  [4]于加省, 陈劲草, 雷霆, 等. 破裂前交通动脉瘤的血

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管内栓塞治疗[J]. 华中科技大学学报(医学版), 2007, 36: 780-782.
  [5]Meyer FB. Balloon-assisted coil embolization of intracranial aneurysms[J]. J Neurosurg, 2006, 105: 392-395.
  [6]Fiwrella D, Albuquerque FC, Deshmukh VR, et al. Usefulness of the Neuroform stent for the treatment of cerebral aneurysms: results at initial (3-6 mo) follow-up[J]. Neurosurgery, 2005, 56: 1191-1202.
  [7]缪洪平, 朱刚, 陈志, 等. 血管内栓塞治疗破裂的前交通动脉瘤[J]. 中国临床神经外科杂志, 2008, 13, 385-387.

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