在过去的几十年里，发达国家由于投入和产出的原因，一些特别服务的医疗项目如肿瘤外科、围产期护理、创伤、儿童心脏外科已经实行了统一管理[1-2]。因此，高、精、尖技术仅被少数三级医院掌握。虽然这种统一管理使患者能得到高效的医疗护理技术，有利于患者的临床结局，但是在基层医院有这种技术需要的患者需通过专业转诊团队转运到上级医院接受治疗。这样，院间转诊团队和转诊网络就得到了快速发展。在我国，基层医院由于受到条件、设备和技术的限制，加上儿科疾病起病急、发展快、病死率高等特点，重症患儿需要通过院间转诊到三级医院得到有效的治疗，从而使患儿得到良好的临床结局。院间转诊是否及时、快速、有效，会给患者的病情进展和治疗带来严重的影响[3]。因此，本研究通过院间转诊过程中的准备时间（即接转诊电话时间至急救团队出发）来评价院间转诊的反应速度，探讨我国院间转诊模式的时效性和科学性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月至2012年6月期间由湖南省儿童医院出动的急救车辆和急救团队（每次1名医生、1名护士和1名司机），将从基层医院转运至本院的9231例重症患儿作为本次研究对象。
1.2 转运方式
医院设立专门、独立的转运中心，实行24 h值班制，负责接听转诊电话，详细记录转诊患儿病情，然后根据患儿病情立即通知相关科室的医生和护士出诊，同时通知急救车辆准备出车。转诊团队由执业医生、注册护士、专职司机组成。医生和护士必须为本院在职在编的获得执业许可证的人员，且接受过急救和生命支持技术培训，掌握如下技术：①气管插管、气囊加压给氧技术；②能正确处理气胸、窒息、惊厥、低血糖等常见症状；③建立周围静脉通道（护士）；④儿科急救用药的剂量和方法；⑤转运所需监护、治疗仪器的应用和数据评估。
1.3 研究方法
采用横断面研究的方法，由急救转运中心的值班护士详细登记接转诊电话时间、转诊患儿的基本资料、疾病的基本情况和专业急救团队出发的时间。根据转诊患儿具体情况派遣专业急救团队接诊，在转运期间由急救团队认真填写转诊记录单。
1.4 统计学方法
用Epidata 3.2软件建立数据库进行数据录入，经逻辑检查、核对无误后，使用SPSS 18.0进行统计分析，主要是采用描述性分析，如频数分析、χ2检验、Wilcoxon秩和检验和Kruskal-Wallis检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 人口学基本特征
本次研究的9231例院间转诊患儿来自长沙市及周边省市的273家医院，其中男童6381例（占69.13%），女童2850例（占30.87%），男女比例为2.24∶1。新生儿4497例（占48.72%），婴儿3570例（占38.67%），儿童1164例（占12.61%），见表1。
2.2 不同时间段比较
本研究将每日8：00—18：00定义为上班时间，其余为非上班时间。上班期间急救团队转诊6963例重症患儿，占75.43%，其准备时间中位数为30 min（20～50 min）；非上班期间转运患者2268例，占24.57%，其准备时间的中位数为30 min（20～55 min），经统计学分析不同时间段准备时间差异具有统计学意义（Z=-5.94，P<0.01），见表2。
2.3 不同转运距离的影响
转运往返路程在300 km以下的重症患儿3980例（占43.12%），300～600 km有3896例（占42.21%），>600 km以上有1355例（占14.67%）。准备时间中位数分别为30 min（20～49.67 min）、30 min（20～55 min）、35 min（20～60 min），不同转运路程急救团队的准备时间，差异具有统计学意义（χ2=65.55，P<0.01），见表2。
2.4 不同年龄段的影响
本研究转运的重症患儿中以新生儿和婴儿为主，分别占48.72%（4497/9231）、婴儿占38.67%（3570/9231）。转诊不同年龄段患儿的准备时间中位数分别为30 min（20～50 min）、32 min（20～55 min）、32 min（20～55 min），差异具有统计学意义（χ2=50.38，P<0.01），见表2。
2.5 不同年份的影响
自开展院间转诊服务以来，服务半径由50 km以下扩大到300 km以上，转诊范围也不断扩大。随着院间转诊发展而积累了大量经验，转诊技术和机制得到了逐步完善。2010年转诊1380例重症患儿，其准备时间中位数为23 min（15～35 min）；2012转诊1511例，其准备时间中位数55 min（40～80 min），这与设备更多等因素有关。不同年份院间转诊准备时间存在差异，差异具有统计学意义（χ2=1150.03，P<0.01），见表2。
2.6 不同季节的影响
春季转运重症患儿2476例（占26.82%），夏季2194例（占23.77%），秋季1970例（占21.34%），冬季2591例（占28.07%）。春季（35 min）转诊重症患儿的准备时间中位数要长于夏季（30 min），不同季节院间转诊重症患儿的准备时间差异具有统计学意义（χ2=83.18，P<0.01），见表2。
3 讨论
儿童尤其是婴幼儿各系统器官功能和免疫系统发育尚不成熟，易受各种内外环境的影响，年龄越小，重症发生机会越多，病死率越高[4]。本研究9231例院间转诊的重症患儿男女比例为2.24∶1，年龄分布以新生儿和婴儿[第一论文网专业提供论文写作和写作论文服务，欢迎您的光临]为主，与Selig等[5]的研究相近。在过去的十年里，在欧洲很多地区、美国北部、澳大利亚等地区对儿科重症监护室施行了统一管理，重症患儿需从下级医院转运到三级医院进行救治，从而转运急救团队和转诊网络得到了快速发展，逐渐形成了一个科学快速有效的院间转诊模式[6]。近几年，中国香港地区健康管理组织为了让卫生资源能得到更加合理的利用，同时在基层医院重症监护病床紧缺，导致院间转诊的数量逐渐增加[7-8]。
WHO定义转诊是一个过程，在卫生系统某一级别的卫生人员，因为没有充足的资源（药品、设备、技术）去管理一种临床情况，寻找相同级别或高一级别较好的、或是资源不同机构的帮助，或是直接让其接管病例。急诊急救医学是一门新兴的独立学科[9]，其发展速度和水平高低是衡量社会文明程度的重要标志。急诊急救医学与其他以系统分科的学科不同，是一个以时间维度为概念的学科，急救是否及时，很重要的标志是急救反应时间 （response time），即从接到呼叫电话至急救车到达事故现场的时间。基于这一点，院间转诊团队以最快的速度将患者转运到PICU[1
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0-11]。湖南省儿童医院1998年起开展儿科重症转运，年转诊量达到3000人次，促进了PICU的发展。反映急救转运是否及时的指标主要包括：派遣时间/准备时间（接电话时间至急救团队出发）、旅途时间（急救团队出发至到达患者身边或者从事故发生地返回至本医院）、稳定时间（到达患者身边至离开事故发生地或者医院）[6，12]。准备时间是反应时间的一部分，不仅能反映急救是否及时有效，而且能表明一个城市社会应急保障系统的完善程度，是卫生行业的重要窗口。本次研究9231例院间转诊重症患儿的准备时间中位数是30 min，四分位间距为20～50 min。Britto等[13]在1994—1995年期间对伦敦Mary’s医院51例院间转诊患儿分析表明：准备时间（派遣急救团队至车辆出发）的中位数为65 min，反应时间（派遣急救团队至到达患者身边）的中位数为100 min。2006年，Richard等[14]对加拿大1377例院前急救患儿的研究表明：接到急救电话至急救车辆出发的时间为（11.0±21.3） min。梁实等[15]对深圳市2002年度院前死亡病例分析表明：院前现场急救平均反应时间（从接到调度指令到救护车开出院门）为3.4 min，到达现场平均时间10.98 min，返回医院平均用时6.61 min；王合金等[9]对深圳市2002年度急救死亡病例分析显示：平均院前急救反应时间为2.2 min，平均到达现场时间为5.6 min。本研究属于医院间转诊，在上班期间与非上班期间急救团队的准备时间差异具有统计学意义（Z=-5.94，P<0.01），是上班期间急救团队都处在应急状态，接到派遣任务能迅速赶到转运中心，根据转诊患儿的病情准备药物和设备。远距离转运的准备时间要比近距离转运长，是因为转运距离越远所需设备（氧气、充电设备）储蓄量增加。不同年龄转诊患儿的准备时间差异具有统计学意义（χ2=50.38，P<0.01），该研究结果与Abdel-Latif和Berry[16]的研究结果一致。冬春季节转运重症患儿的准备时间要长于夏秋季节，是因为冬春季节温度低、雨水多，导致急救团队接到派遣赶赴转运中心受到阻碍。
为保证安全转运，准备时间内急救医生需要根据患儿的病情决定准备何种药物、在转运过程中采取何种基本生命支持（BLS）或者高级生命支持（ALS）。急救护士根据医生的判断和意见准备必要的设备和仪器并确保其能使用。司机接到指令需要迅速检查急救车辆燃料是否充足、关键部件是否损坏等。西方国家院间转诊模式经过过去20年的发展，准备时间由20世纪90年代的65 min缩短到现在的11 min。本次对院间转诊重症患[第一论文网专业提供论文写作和写作论文服务，欢迎您的光临]儿准备时间的分析在国内还是首次报道。院间转诊的准备时间与西方国家相比还存在一些差距，针对这些问题可以进一步采取的改进措施。（1）负责院间转诊的医生专业化；（2）加强急救团队的技术和意识培训，强化配合协作；（3）提升每位工作人员 “时间就是生命” 的意识，防止出现接到指令动作迟缓的现象；（4）加强急救转运的管理，完善和规范院间转诊制度；（5）将院前、转运中心和PICU紧密衔接起来，建立以绿色通道开放通畅、急诊手术和收容迅速为特点的快速有效的院间转诊模式。
参考文献
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[2]Birkmeyer JD， Siewers AE， Finlayson EV， et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States[J]. N Engl J Med，2002，346（15）： 1128-1137.
[3]Ramnarayan P， Thiru K， Parslow R C， et al. Effect of specialist retrieval teams on outcomes in children admitted to paediatric intensive care units in England and Wales： a retrospective cohort study[J]. Lancet， 2010，376（9742）：698-704.
[4]何春花，朱军，梁娟， 等. 中国1996-2006年5岁以下儿童腹泻死亡及诊治情况分析[J]. 中华流行病学杂志， 2010，31（9）：1022-1025.
[5]Selig HF， Trimmel H， Voelckel WG， et al. Prehospital pediatric emergencies in Austrian helicopter emergency medical service - a nationwide， population-based cohort study[J]. Wien Klin Wochenschr， 2011，123（17/18）：552-558.
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