下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是骨科创伤患者常见的并发症之一，有研究显示，在髋部手术或髋、膝关节置换术后患者DVT发生率可达40%～60%，而在严重骨科创伤患者可高达40%～80%[1]。虽DVT多无临床症状，但部分会导致患肢功能障碍，一旦血栓脱落还可导致肺栓死，甚至危及生命。目前认为“血管内皮损伤、血流缓慢、血液高凝状态”是DVT形成的病理基础[2]。而近年来的研究显示，高同型半胱氨酸血症（hyper-homocysteine，HHcy）、炎症反应是导致血管内皮损伤，诱发DVT形成重要因素[3-4]。本研究通过检测骨创伤患者的血清Hcy、高敏C反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平，旨在探讨其与骨科创伤患者DVT形成的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月～2013年5月首都医科大学附属北京地坛医院骨科收治的围术期发生DVT的下肢创伤性骨折患者37例为观察组，其中男17例，女20例；年龄18～68岁，平均（39.4±14.7）岁；其中骨盆骨折7例，股骨颈骨折9例，股骨干骨[第一论文网提供论文写作和发表论文服务]折14例，胫、腓骨骨折7例。以同期收治的35例无DVT形成的下肢创伤性骨折患者作为对照组，其中男16例，女19例；年龄21～73岁，平均（38.7±13.9）岁；其中骨盆骨折5例，股骨颈骨折10例，股骨干骨折13例，胫、腓骨骨折7例。所有受试者均对本研究方案知情并签署知情同意书，且经医院伦理委员会通过。两组患者性别构成、年龄、创伤部位等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
纳入标准：患者均在发病后6 h内入院；均经手术治疗。排除标准：妊娠或哺乳期妇女；合并心血管疾病、糖尿病、血液系统疾病、结缔组织疾病、恶性肿瘤等；合并严重肝肾功能不全；入院前1个月内有感染性疾病史。对所有怀疑DVT的患者均及时行彩色多普勒超声探查和（或）下肢静脉造影检查，DVT的诊断参照中华医学会外科学分会血管外科学组制定的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》[5]。除确诊DVT的患者外，其余患者均在出院前1 d行下肢静脉彩色多普勒超声探查排除DVT。
1.2 方法
1.2.1 血浆Hcy水平检测 所有受试者均在术前即刻采集静脉血3 mL，加入乙二胺四乙酸二钠（EDTA-Na2）抗凝管充分混匀，在1 h内分离血浆后，采用全自动生化分析仪（美国Beckman公司，型号AU480）检测血浆Hcy，Hcy参考值范围为5.0～15.0 μmol/L。高于15.0 μmol/L即为HHcy，HHcy程度按Hcy水平分为：16～30 μmol/L为轻度，中度>30～100 μmol/L为中度，>100 μmol/L为重度。
1.2.2 血浆hs-CRP水平检测 所有受试者均在术前即刻及术后24、48 h及1周后空腹时采集静脉血3 mL，注入含枸橼酸钠溶液的试管内，离心机半径r = 8 cm，转速为=3000 r/min，离心10 min，取血浆置-70℃冰箱保存，2 h内送检验科行hs-CRP水平检测。采用免疫透射比浊法检测，检测仪器为日本奥林巴斯-Au640全自动生化分析仪，试剂盒购自Beckman公司，hs-CRP参考值范围0～10 mg/L。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学义。
2 结果
2.1 两组血浆Hcy水平比较
观察组血浆Hcy水平为（27.06±4.22）μmol/L，对照组为（11.51±3.83）μmol/L，观察组血浆Hcy水平高于对照组，两组比较差[第一论文网提供论文写作和发表论文服务]异有高度统计学意义（t = 14.466，P < 0.01）
2.2 两组不同程度HHcy分布情况比较
观察组33例（89.19%）患者为HHcy，而对照组仅7例（20.00%），观察组严重程度高于对照组，组间严重程度比较差异有高度统计学意义（Z = 5.962，P < 0.01）。见表1。
表1 两组不同程度高同型半胱氨酸血症分布情况比较[n（%）]
2.3 两组血浆hs-CRP水平比较
观察组患者术后24 h血浆hs-CRP水平较术前升高，术后48 h进一步升高，且超过术后24 h水平，术后1周时仍高于术前水平，差异有统计学意义（P < 0.05）；对照组术后24 h血浆hs-CRP水平较术前升高，术后48 h水平较术后24 h水平虽略有升高，但差异无统计学意义（P > 0.05），而在术后1周时降至低于术前水平，差异有统计学意义（P < 0.05）。组间比较，两组术前比较差异无统计学意义，但观察组术后24、48 h及术后1周时均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
3 讨论
DVT是血液在病理状态下深静脉腔内聚集形成血栓，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。骨科创伤患者由于创伤、失血致血容量减少、血流缓慢、卧床、手术、止血等多种因素影响极易发生DVT，因此早期识别DVT高危患者、采取积极有效措施有助于预防、减少DVT的发生。静脉血管造影示诊断DVT的“金指标”，但其有创、费用高且操作不便，静脉彩色超声检查诊断符合率高且为无创检查，但不便于临床作为常规筛查，临床应用也受到一定限制。
Hcy是人体内的一种含硫氨基酸，由Vgeaud于1932年首次发现，在正常机体内其生成和清除保持着动态平衡，饮食习惯及营养因素是对体内Hcy水平最为直接和重要的影响因素[6]。已有研究显示HHcy是导致DVT重要危险因素[3]。本研究结果也显示在有DVT的骨科创伤患者中，Hcy水平显著高于无DVT的患者，合并HHcy的患者比例也高于对照组，且在观察组中，中重度HHcy患者比例也明显高于轻度HHcy和Hcy水平正常的患者，显示HHcy与DVT密切相关。目前认为HHcy导致DVT的可能机制包括Hcy通过自身氧化作用诱导血管内皮细胞凋亡或直接损伤血管内皮功能[7]；Hcy引发氧化应激反应使一氧化氮（NO）、前列环素合成减少，通过形成Hcy巯基内酯导致血小板的聚集和血栓形成[8]；Hcy可增加多种凝血因子活性，促进血栓形成；并能抑制血栓调节素激活蛋白C的能力，降低活化蛋白C的抗凝作用；改变内皮细胞表型，干扰纤溶酶原激活物的结合位点，抑制内皮细胞的抗凝作用[9]等。
CRP是一种急性期非抗体性蛋白，在机体处于应激状态或受到
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损伤时，其血浆水平迅速增加，起到激活补体、调理感染等作用，因此其水平增高是体内存在炎症反应的标志[10]。近年来有研究显示炎症因子与凝血反应存在密切关联。研究还表明CRP可诱导单核细胞表达组织因子（TF），从而启动机体凝血瀑布反应，继而产生血栓，此外CRP还能激活补体系统，损伤血管内膜，促进血栓形成[11]。本研究也显示在观察组术后各时间段的血浆hs-CR[第一论文网提供论文写作和发表论文服务]P水平均显著高于对照组。此外本研究通过动态观察两组血浆hs-CRP水平变化，结果显示，观察组术后48 h内呈持续性升高，即使术后1周时仍高于术前水平，而对照组显示其术后早期有所升高，但48 h后开始不再继续升高，且在术后1周时已降至低于术前水平。上述结果显示，术后hs-CRP水平均较术前升高，考虑与手术加重机体损伤所致，但经术后处理，对照组水平可逐渐降低，而观察组仍持续升高可能原因为：①与DVT形成时期有关。宋鑫亮等[12]研究发现hs-CRP水平与深静脉血栓形成的病情程度，发生部位及发病的急缓相关，在DVT急性期hs-CRP水平明显高于亚急性期和慢性期。②HHcy。研究显示，HHcy损伤血管内皮，刺激炎症反应，引起炎症因子IL-6水平升高，均可能使hs-CRP水平升高[13]。因此术后动态监测hs-CRP水平变化不仅有助于识别DVT高危患者，对于hs-CRP水平持续升高的患者应及时行静脉彩色超声检查筛查以早期发现DVT并采取积极防治措施。综上所述，本研究显示HHcy与hs-CRP水平升高与骨科创伤患者DVT发生密切相关，均是导致DVT的危险因素，血浆hs-CRP水平的动态变化可能与DVT形成时间有关，因此对骨科创伤患者检测Hcy水平，动态观察hs-CRP水平变化，有助于识别DVT高危患者，对早期发现DVT并采取有效措施防治具有指导意义。
[参考文献]
[1] Piovella F，Wang CJ，Lu H，et al. Deep-vein thrombosis rates after major orthopedic surgery in Asia. An epidemiological study based on postoperative screening with centrally adjudicated bilateral venography [J]. J Thromb Haemost，2005，3（12）：2664-2670.
[2] Kinjo N，Kawanaka H，Akahoshi T，et al. Risk factors for portal venous thrombosis after splenectomy in patients with cirrhosis and portal hypertension [J]. Br J Surg，2010，97（6）：910-916.
[3] Kokturk N，Kanbay A，Aydogdu M，et al. Hyperhomocysteinemia prevalence among patients with venous thromboembolism [J]. Clin Appl Thromb Hemost，2011，17（5）：487-493.
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