【摘要】 目的 探讨64层螺旋ct及图像后处理技术对面神经管病变的诊断价值。方法 回顾分析108例面神经管病变患者的ct资料，所有患者均行64层螺旋ct颞骨高分辨扫描，进行颞骨常规多平面重组，面神经管双斜位重组和曲面重组。 结果 面神经管骨折10例，其中鼓室段骨折8例，迷路段2例。中耳炎破坏面神经管67例，包括胆脂瘤型中耳炎60例，肉芽肿型中耳炎7例，外耳道胆脂瘤破坏面神经管9例，颞骨转移瘤破坏面神经管1例，颈静脉球增大致面神经管缺损2例。颞骨病变术后面神经管缺损19例，其中中耳癌术后1例，中耳胆脂瘤术后13例，外耳道胆脂瘤术后5例。 结论 64层螺旋ct颞骨高分辨扫描及图像后处理能清晰显示面神经管病变，对临床诊断和治疗有重要价值。
【关键词】 面神经管；颞骨；体层摄 影术，x线计算机
evaluation of facial nerve canal disease with 64-slice spiral ct
hu mao-qing, long wan-sheng, zhou hong-ying, zhang chao-tong, et al.
department of radiology, jiangmen central hospital of guangdong province, guangdong 529030, china
[abstract] objective to evaluate the diagnostic value of 64-slice spiral ct and its imaging post-processing technics in facial nerve canal disease. methods ct data of 108 cases with the ficial nerve canal disease were analyzed retrospectively. high-resolution ct scanning was performed in all patients with 64-slice spiral ct and reconstruction of the facial nerve canal with imaging post-processing technics of regular multiplannar reconstruction(mpr), double oblique mpr and curved multiplanner reconstruction(cpr). results ten cases with fractures of the facial nerve canal, fracture involving the tympanic segment in 8 cases and the labyrinthine segment in 2 cases. facial nerve canal bone destruction in cholesteatotampus tympanitis 60 cases(64 ears), granuloexsudative tympanitis 7 cases, external ear canal cholesyeatoma 9 cases, metastatic tumour of temporal bone 1 case, 2 cases facial nerve canal bone defect secondary to large jugular bulb. facial nerve canal bone defect in 19 cases because of postoperation of temporal bone disease, which including middle ear cancer 1 case, cholesteatotampus tympanitis 13 cases, external ear canal cholesyeatoma 5 cases. conclusion the disease of facial nerve canal can be demonstrated clearly by 64-slice spiral ct high-resolution scanning and its post-processing imaging, which contribute much to the clinical diagnosis and treatment.
[key words] facial nerve canal; temporal bone; computed tomography
面神经是人体内居骨管中最长的神经，也是最容易发生麻痹的神经，大多数面瘫是由于颞骨内病变累及面神经管后损伤面神经所致。图像上无法直接辨认面神经，但颞内段面神经可以借助面神经管来识别。应用多层螺旋ct图像后处理技术如多平面重组（mpr）、曲面重组（cpr）能够清晰显示面神经管的解剖结构，尤其是cpr能够在一幅图像上显示单侧或双侧面神经管全貌，因此能直观地、全面地显示面神经管病变，并能进行双侧比较。本研究的目的在于探讨64层螺旋ct及图像后处理技术对继发性面神经管病变的临床价值。
材料与方法
1.一般资料
针对2007年11月以来行颞骨64层螺旋ct检查者均进行面神经管重建，收集经临床证实为继发性面神经病变108例，男性60例，女性48例，年龄11岁～76.5岁，平均42.6±4.1岁。包括外伤后外耳道流血10例，2例有周围性面瘫；中耳炎患者67例，包括胆脂瘤型中耳炎60例，其中56例为单侧，4例为双侧，肉芽肿型中耳炎7例，患者有长期耳部流脓史，病程1月～22年，有耳部疼痛、耳鸣、听力下降、头昏、头痛症状，其中19例有面瘫，外耳道检查65例伴有伴有不同程度鼓膜穿孔、内陷或增厚，15例外耳道伴有少量淡红色肉芽组织；外耳道胆脂瘤9例，均有耳痛或耳部不适、外耳道流脓病史，检查外耳道闭塞，见胆脂瘤样物；颞骨转移性鳞癌1例，临床症状为间断性右侧外耳道流脓10年，耳部疼痛伴面神经麻痹1月；颈静脉球增大致面神经管缺损2例。颞骨术后19例，其中中耳癌术后1例，中耳胆脂瘤术后13例，外耳道胆脂瘤术后5例。
2.检查方法
检查设备为toshiba aquilion 64层螺旋ct，常规行仰卧轴位扫描，扫描基线平行听上眶线，扫描范围由岩骨嵴上缘至乳突尖下缘，原始数据层厚0.5ｍｍ，间距0.3mm，螺距0.688，管电压120kv，电流350mas，矩阵均为512×512，扫描时间0.5s/圈，以100mm-120mm小视野（fov）分别进行双侧耳部高分辨重建。常规行颞骨轴位mpr、矢状位mpr、冠状位mpr，重组层厚1.0mm，间隔1.0mm。图像观察窗宽4000hu，窗位400hu。原始数据传至hp workstation工作站，利用vitrea2软件进行面神经管图像重组，重组方位包括双斜位mpr、多平面曲面重组（cpr）。
结 果
面神经管骨折10例，2例为双侧，其中鼓室段骨折8例，均见于颞骨纵行骨折，ct表现骨折线由外后向前内走行，穿过鼓室外侧壁，止于鼓室内侧壁，鼓室鼓窦内见渗出物（图1）。迷路段骨折2例，表现骨折线穿过面神经管，迷路段骨折中1例为颞骨横行骨折，1例为混合型骨折（图2）。
胆脂瘤型中耳炎、肉芽肿型中耳炎、外耳道胆脂瘤破坏面神经管在ct重组图像均表现面神经管壁的骨质模糊、缺损或消失。胆脂瘤型中耳炎破坏面神经管的60例患者中（共64侧患耳），8侧发生于austin ⅰ度和ⅱ度胆脂瘤患者，占12.5%(8/64)，56耳发生于austin ⅲ度和ⅳ度胆脂瘤患者，占87.5%(56/64)，破坏位于鼓室段47耳和后膝部4耳，鼓室段及后膝部6耳（图3-4），鼓室段至乳突段破坏6耳，面神经管全程破坏1耳（图5），没有单独破坏迷路段、前膝部的病例。7例肉芽肿型中耳炎破坏部位均位于面神经管鼓室段。外耳道胆脂瘤破坏面神经管乳突段7例（图6），鼓室段2例。
颞骨转移性鳞癌1例，主要发生于颞骨鳞部、鼓部，并累及岩部前份，表现为溶骨性骨质破坏伴软组织肿块，面神经管迷路段、前膝部和鼓室段骨质破坏缺损（图7）。
颈静脉球增大2例，面神经管乳突段内侧壁与颈静脉球相邻处壁变薄，局部骨质缺损（图8）。
颞骨术后面神经管壁骨质缺损19例，其中1例中耳癌术后缺损区位于鼓室段；中耳胆脂瘤术后缺损区位于前膝部1例（图9）、鼓室段4例（图10）、后膝部1例、乳突段5例、2例为多个节段缺损；外耳道胆脂瘤术后5例，缺损区均位于乳突段。5例中耳及外耳胆脂瘤患者术后复发（图11-12）。
讨 论
1.面神经管解剖
面神经管起自内听道底部，止于茎乳孔外口，全程分为三段和两个弯曲。内听道底至膝状神经节为迷路段，呈香蕉样弯曲，卧于前庭耳蜗间沟内，是面神经管最短﹑最窄的一段，长3.27±0.47mm，前后径1.8mm，最窄处位于内听道底，直径0.61mm，其上为内耳道顶，下界为横嵴，外侧为bill嵴。膝状窝至锥隆起的后上方为鼓室段（水平段），该段经鼓室内侧壁由前向后稍向外行走，位于外半规管突下方，前庭窗上后方，长10.009±0.94mm，前后径1.6mm。自锥隆起之后转向下1～2mm为乳突段（垂直段）开始，下达茎乳孔，是面神经管最长的一段，长13.3±0.92mm，前后径2.0mm。乳突段面神经管下行时与垂直线呈5～35°角，故越近下方越偏后。迷路段及鼓室段面神经近似直角弯曲，构成面神经膝(前膝)，同时此段面神经管构成膝状窝，形成第一弯曲，面神经管的方向则由前外转为向后。由鼓室段转向乳突段的转弯部分称为锥段（后膝），位于锥隆突的后外方。此段向下，稍向后及内方弯转，形成95°～125°的弧形转角。锥段的凹面位于鼓室的后上部，正对着鼓岬，凸面位于后颅窝与后半规管之间，锥段上方为外半规管 [1-3]。面神经管各段的测量数值缺乏标准，各研究的测量结果也大多不同，这与测量的方法不同有关，有学者认为面神经管各段的数值临床意义不大，而面神经管变异及骨质缺损对术前指导有重要临床价值[4]。
2.面神经管的多层螺旋ct图像重组技术
单层ct轴位图像显示面神经管范围有限，冠状位、斜矢状位扫描很难在单一层面显示面神经管全程，且很多病人不能耐受这些体位。msct具有亚毫米的高空间分辨率和各向同性扫描优势，其图像后处理功能更加完善，一次扫描后利用mpr技术进行面神经管任意方位图像重组，避免了使用冠状位、斜矢状位等病人难以耐受的扫描体位，减少了病人的射线量。常规冠状位、矢状位、斜矢状位mpr能较好显示鼓室段、乳突段。双斜位可在一帧图像上同时显示迷路段-前膝部-鼓室段或者同时显示鼓室段-后膝部-乳突段[5]。mpr作为一种平面重建技术已得到广泛的应用，但其严格要求所重建的结构位于同一平面。当颞骨内面神经走行变异较大，其结构不在同一平面内时，cpr技术显示出优势。cpr能直观在同一层面上显示面神经管的全程，为研究面神经管影像解剖提供了良好的方法[6]。面神经管在mpr、cpr图像上表现为内为软组织密度的连续骨管。研究显示，mpr、cpr对面神经管各段长度和直径的测量与解剖测量结果一致，对正常耳面神经管显示率为100%，对面神经管变异显示率也达100%[6]。本组病例采用的检查设备为先进的64层螺旋ct，容积数据采用100mm-120mm小fov单侧颞骨重建，矩阵均为512×512，使得x轴、y轴每像素大小达0.195mm~0.234mm，采用0.688的小螺距，0.5mm层厚、0.3mm间隔重叠重建，z轴分辨率进一步提高，mpr重组图像与直接扫描图像无明显差别。对面神经管重组，采用多个方位mpr、双斜位mpr及以轴位、矢状位、冠状位mpr为参考图像的cpr重组，除1例巨大胆脂瘤引起中内耳结构及面神经管完全破坏，面神经管无法重组外，其余107例面神经管全程均得以显示。
3.面神经管病变的ct表现
3.1 面神经管骨折
ct表现骨折线穿过面神经管或骨折片嵌入面神经管内[7]，鼓室或乳突蜂房积液，面神经管周围积液。20%的面神经管骨折有面神经管损伤，常发生于鼓室段，40%-50%的横行骨折损伤面神经[8]。本组10例面神经管骨折有8例见于颞骨纵行骨折，包括2例双侧面神经管骨折，而横行骨折和混合型骨折各1例。颞骨纵行骨折线与面神经管鼓室段垂直或呈一定角度相交，所以鼓室段骨折最多见，迷路段、膝状窝骨折多合并鼓室段骨折，单纯乳突段骨折少见。
3.2 慢性中耳炎
胆脂瘤型中耳炎通常表现胆脂瘤所在部位鼓室、鼓窦入口、鼓窦区等破坏扩大，边缘骨质硬化，内见软组织密度影。胆脂瘤破坏面神经管hrct可见面神经骨管的不连续、缺损或消失，本组以面神经管鼓室段破坏最多见，有47耳，占73.4%(47/64)，后膝部4耳，13耳胆脂瘤同时有多个节段或弯曲的破坏，包括1例巨大胆脂瘤破坏面神经管全程及全部内耳结构。胆脂瘤越大，面神经管受累几率越大，中耳胆脂瘤按austin(1989)分度法分为4度:：ⅰ度：局限于上鼓室内；ⅱ度：累及上鼓室及中鼓室；ⅲ度：累及上鼓室、中鼓室及鼓窦；ⅳ度：波及中上鼓室及整个乳突气房系统，本组56耳面神经管破坏者发生于austinⅲ度和ⅳ度胆脂瘤患者，占87.5%(56/64)，而且13耳为多节段和弯曲受累者。肉芽肿型中耳炎累及面神经管表现面神经管壁模糊或缺损，中耳腔无明显扩大。本组中7例中耳肉芽肿累仅及面神经管鼓室段，其他各段未见受累。
3.3 外耳道胆脂瘤
外耳道胆脂瘤可通过两种途径侵犯中耳，一是胆脂瘤压迫鼓膜松弛部使之穿孔，经上鼓室、鼓窦侵及乳突，二是胆脂瘤破坏外耳道骨部进入乳突、鼓窦等。外耳道胆脂瘤破坏面神经管的表现与中耳胆脂瘤破坏面神经管的表现相似，但破坏部位以乳突段多见，本组9例中7例位于乳突段，2例位于鼓室段。
3.4 面神经瘤或颞骨转移性骨肿瘤
面神经瘤沿面神经走形分布，表现面神经管扩大或骨质破坏并软组织肿块，肿块可突入鼓室或外耳道[8]。颞骨骨肿瘤破坏颞骨岩部可累及面神经管，本组1例颞骨转移性鳞癌破坏累及岩部前份，导致面神经管迷路段、前膝部、鼓室段骨质破坏缺损。
3.5颈静脉球异常
颈静脉球平均宽度15mm、高20mm，右侧稍大于左侧，其高度有10mm的差异。颈静脉球异常包括颈静脉球高位、大颈静脉球等，颈静脉球高位突入鼓室导致鼓室底壁面神经管缺损[4]，本组有2例大颈静脉球患者，ct可见面神经管乳突段内侧壁变薄，局部骨质缺损。
3.6颞骨术后
因胆脂瘤、肉芽肿、中耳癌、面神经瘤等病变本身或手术，以及面神经管骨折减压术等均可导致面神经管的骨质缺损，面神经暴露，增加了面神经感染或病变复发侵犯面神经的几率。本组颞骨术后19例患者见面神经管缺损，但没有面神经麻痹症状，其中5例胆脂瘤术后复发，面神经管重组图像清晰显示缺损与复发胆脂瘤的关系。
4.临床意义
面神经管破坏与面瘫有密切关系，本组19例胆脂瘤患者术前有面瘫症状，术中除观察到面神经管骨质缺损外，还发现面神经裸露。胆脂瘤及肉芽肿患者常需要手术彻底清楚病灶，当病灶累及面神经管时，可能与面神经粘连，术中分离要格外小心以免损伤面神经，因此术前检查显示面神经管是否受累以及受累范围，对减少手术并发症至关重要[8,9]。胆脂瘤复发或者肿瘤复发再手术时，了解病变与面神经管缺损处的关系，可避免面神经损伤。面神经管骨折引起面瘫多能自行回复，需要行面神经减压术者，术前行ct扫描有助于了解骨折部位，对手术入路和手术方式选者有重要指导作用。对于颞骨内占位性病变如中耳癌、面神经瘤、颈静脉球瘤等，ct可清晰显示病灶侵犯范围，有利于手术方案的制定。面神经管重组能清楚显示颈静脉球与面神经管的关系，可对临床诊断及治疗提供有价值的依据。另外，面神经管小的骨质破坏与面神经管裂缺难以鉴别，患者既可存在面神经管裂缺，也可因病变导致骨壁缺损，由于面神经外膜的屏障作用，虽不一定会引起面瘫[10]，但都有重要的临床价值，术中在面神经管裂缺或骨质破坏区域的任何操作，如注入局麻药、填塞碘仿纱条、清除与裂缺处面神经相粘连的病灶都可能损伤面神经而导致面瘫发生。面神经管重建可显示病变与面神经管的关系，面神经管破坏的部位，由于面神经管的mpr、cpr重建均为某兴趣区范围内二维平面图像，但单纯一副图像观察面神经管立体感差，在轴位、矢状位、冠状位mpr参考图像上重组的面神经管cpr图像各有优势，应多方位重建图像相互结合，相互补充，综合评价。
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