银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹，关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和/或脊柱炎，病程迁延、易复发，晚期可关节强直，导致残疾。约75%的PsA患者皮疹出现在关节炎之前，约10%出现在关节炎之后，同时出现者约15%。本病可发生于任何年龄，高峰年龄为30～50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。本病具有类风湿关节炎和血清阴性脊柱关节炎两者的特点，且易被误诊。目前，现代医学对PsA的发病机制尚不清楚，治疗效果也不尽如意。笔者以清热解毒法为主联合昆仙胶囊治疗PsA患者，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2012年9月至2013年12月在黑龙江中医药大学附属第一医院就诊的门诊PsA患者30例，男13例，女17例；年龄27～62岁，平均（39.2±6.3）岁；病程最短1个月，最长15年，中位数43个月。30例患者均有不同程度或部位的关节不适症状；约80%的患者有皮损表现或曾经有银屑病史，其余患者有银屑病家族史；约70%的患者有指（趾）甲顶针样凹陷，甲板增厚、浑浊，色泽发乌或有白甲等改变；另外大多患者还伴有全身症状、足跟痛，甚至系统损伤。
1.2 诊断标准 按照Moll和Wright的PsA分类标准：①至少有1个关节炎并持续3个月以上；②至少有银屑病皮损和/或1个指（趾）甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离；③血清IgM型RF阴性（滴度 < 1∶80）。
1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄18～70岁。
1.4 排除标准 ①合并有严重心、肝、肺、肾、血液和内分泌疾病或病史者；②合并有精神疾病及严重神经官能症者；③血清肌酐、谷丙转氨酶超过正常标准者；④对该治疗方案中任何一种药物过敏者；⑤未生育或妊娠及哺乳期妇女。
2 方 法
2.1 治疗方法 PsA的诊疗指南：PsA的治疗用药参照类风湿关节炎，多选用免疫抑制剂等，有一定临床疗效，但尚不确切。故本次临床观察未选择对照药，主要通过对中药配合中成药治疗方案治疗前后的症状评分进行对比，来判断该治疗方案的有效性。30例患者给予中药汤剂（由黑龙江中医药大学附属第一医院门诊中药房统一煎制，每袋150 mL）每日2次，每次150 mL，早、晚饭后服用；中药汤剂以生地黄、牡丹皮、赤芍、玄参、金银花、蛇莓、蜈蚣、蝉蜕、土茯苓、土贝母、萆薢、薏苡仁、威灵仙、凌霄花、延胡索、桂枝、鸡血藤、白芍、甘草等为主，并根据患者不同的病因病机及临床症状进行加减。昆仙胶囊（广州白云山陈李济药厂有限公司生产，国药准字Z20060267，由昆明山海棠、淫羊藿、枸杞子、菟丝子组成，每粒0.3 g）每次2粒，每日3次，早、中、晚饭后口服。观察治疗6个月。
2.2 观察指标 本病目前暂无特异性实验室指标，故主要观察患者治疗前后关节表现、皮肤表现、全身症状、红细胞沉降率（ESR）等易统计指标的改善情况。
2.3 疗效评定标准 根据PASI评分法和类风湿关节炎症状量化评定标准，无，0分；轻度，1分；中度，2分；重度，3分。分别统计关节肿胀、疼痛、疼痛数量、屈伸不利、晨僵时间5个方面治疗前后的积分，并计算总积分。对患者治疗前后各主要表现的总积分进行统计并分析，计算前后积分的变化值。总体临床疗效按照文献中标准评定，临床痊愈，变化值≥95%；显效，95%>变化值≥70%；有效，70%>变化值≥30%；无效，变化值 < 30%。
2.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用配对t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 总体临床疗效 临床痊愈4例，显效11例，有效9例，无效7例，有效率为76.67%。
3.2 治疗前后症状积分比较 治疗后患者皮肤症状改善较好，差异有统计学意义（P < 0.05）；关节症状改善明显，差异有统计学意义（P < 0.05）；其他表现中畏寒肢冷、疲倦乏力、足跟痛、ESR 4个方面的症状改善明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
4 讨 论
PsA是一种与银屑病相关的炎性关节病，属于血清阴性脊柱关节病范畴，病因尚不清楚，有一定的家庭聚集性。根据症状不难发现，其具有类风湿关节炎和血清阴性脊柱关节炎的部分典型表现，且关节炎症状可出现在皮肤表现之前或之后，故常会被误诊为类风湿关节炎、强直性脊柱炎或骨关节炎。临床上遇到类似症状时，要警惕患者的皮损情况，并详细询问患者是否有银屑病史及银屑病家族史。
PsA属中医学“痹证”“白疕”范畴。本病主要由于感受六淫，客于肌肤关节，营卫失和，气血不畅，瘀滞于肌表而化热，从而出现丘疹、红斑；热灼津血日久，伤津耗气致气血瘀滞，营血亏虚，肌肤失养，则见皮肤干燥，局部出现银白色脱屑；气滞血瘀日久则不通，营血不荣筋骨、肌肉、关节，不通则痛，不荣则痛，故见关节、肌肉疼痛。如《医学入门》所说：“疥癣皆血分热燥，以致风毒克于皮肤，浮浅者为疥，深沉者为癣。”《外科大成》曰：“白疕，肤如疹疥，色白而痒，搔起白庀，俗呼蛇虱。由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致。”李泽光教授认为，其病机主要为风、湿、热等外邪闭阻经络肌肤，瘀滞于肌表而化火；或情志失调而致气机壅滞，郁久化火，火毒交蒸，燔灼营血发为血热。故治疗本病当以清热解毒为主兼以祛风除湿。清·叶天士《温热论》曰：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”故选生地黄、牡丹皮、赤芍、玄参、金银花、蛇莓清热解毒，凉血消斑；借蜈蚣、蝉蜕等虫类药善走窜搜风之力祛风、通络以除痹；选土茯苓、土贝母、萆薢、薏苡仁、威灵仙清湿热，祛风湿，以健脾除痹。清·何廉臣《重订广温热论》曰：“因伏火郁蒸血液，血液被煎熬而成瘀。”血热日久，则因热伤阴血而致血燥、血瘀，且血瘀伴随整个疾病过程的各期、各型，血瘀日久致经络痹塞，气血不畅，筋骨关节疼痛、肿胀、变形、僵硬等，甚则累及脏腑。故治疗PsA在清热解毒、祛风除湿的同时，还要重视通络活血，故选凌霄花、牡丹皮、赤芍、延胡索、桂枝等清热凉血，和营通络，化瘀止痛；佐以鸡血藤、白芍、甘草养血益气，舒筋活络，缓急止痛。在服用中药汤剂的同时加服昆仙胶 囊，增强祛风除湿、温经散寒、补益肝肾、通络止痛之功，更有利于缓解关节肿胀疼痛、屈伸不利、晨僵等症状。另外，在药物治疗本病的同时还要指导患者日常的生活调护及预防，以利于疾病的早日康复。
通过对患者治疗前后各项观察指标的总积分进行统计分析发现，患者在关节、皮肤、全身症状、ESR等方面改善明显，且在关节表现及全身症状等其他方面的改善情况尤为突出。由此可见，以清热解毒为主的中药汤剂联合昆仙胶囊的治疗方案能有效改善PsA各方面的症状，并能够有效控制本病的发展，具有较好的临床意义，值得推广使用。
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