【关键词】 gd-dtpa；低场强mri；mri增强扫描
the study usefulness of paramagnetic contrast media in magnetic resonance imaging (mri) of low field (a peport of 316 cases)
wang wen-xian, fan hui, yue heng-zhi, yuan dan, et al.
the people hospital of taikang, henan, 461400, china
[abstract] objective to research paramagnetic contrast media (pcm) usefulness dose,injection speed and imaging time etc in low field mri. methods 316 patients with lesions spreading all over the body received gadolinium-dtpa-enhanced scan by bolus injection with the dose of 0.15-0.2mmol/kg within 60 seconds,and the effects of contrast -enhanced were observed. results among 316 patients lesions, 278 cases(88.0%)were enhanced,even sweep discover 1-2focuses, 12 exampleses discover several focus enhance after enhance,8 undiscovered lesions displayed enhancement on the precontrast views,4 cases were discovered new lesions in delaying enhancement scan. conclusion it is safe to apply the above mentioned dose and injection speed in clinic,the side-effects is small,and the development effect is good, it is especially important for lesions involving the structure of the blood brain barrier (bbb),can provide the accurate diagnosis for the clinic.
[key words] gd-dtpa; low field mr; contrast-enhanced mri scan
磁共振成像检查是一种先进无创的影像学方法，已广泛应用于临床，顺磁性对比剂的应用，进一步提高了mri的诊断效果，现就我院2005.7～2008.7使用广州康臣药业有限公司生产的钆喷酸葡胺（gd-dtpa），在mri上的增强效果和不良反应进行回顾性分析。对316例患者应用日立0.3t磁场mri机作增强扫描，现将手术证实和临床确诊的病例报告如下。
材料与方法
1.临床资料
本组316例中男性186例，女性130例，年龄3～80岁，平均43岁。其中头部208例，脊柱71例，腹部及盆腔31例，颈部及喉部6例。
2.设备及检查方法
mri采用hitachi airis ii mr0.3t永磁型磁共振扫描仪。所有病人均先完成常规平扫，选用se序列，t1加权像400～500/15～30ms,t2加权像1800～4000/100～120ms，常规作横断及矢状位扫描或横断位及冠状位扫描。某些部位作三个方位的扫描。其中1个方位必须同时在相同层面做t1和t2wi扫描。
3.给药及扫描时间
本组病例均不作过敏试验，以0.15～0.2mmol/kg gd-dtpa之剂量计算（4例病人用0.075mmol/kg之剂量），60 s内注射完毕，注药后除肝脏立即扫描外，其余部位在10～15min扫描，均选用se序列进行多方位扫描，t1加权像(t1wi)500/25ms，与平扫t1wi、t2wi相同层面作增强扫描，必要时加作其它平面扫描，层厚和层间距尽量和平扫保持一致。对于强化不明显或根本无强化者采用延迟扫描，即注药后每间隔20～30min重复成像1次，重复的序列、方位同前，最多重复不超过3次，延迟最长不超过60min。
本组病例病灶强化的有278例，占88.0%。其中头部186例，主要病变为脑膜瘤，胶质瘤，脑转移瘤，垂体瘤，听神经瘤，血管母细胞瘤，室管膜瘤，脑脓肿，脑部炎性改变及多发性硬化等(图1-3)。脊柱及脊髓强化的有68例，主要为神经纤维瘤，神经鞘瘤，脊髓胶质瘤，脊膜瘤及室管膜瘤等。腹部及盆腔增强21例，颈喉部增强3例，完全不强化的38病例(占12.0%)中，主要为脑梗死和脑软化灶；囊性病灶；血肿；非肿瘤性炎性病灶；动静脉血管畸形。平扫未见病灶，增强后显示病变强化8例（图1a-d）。平扫时发现1-2个病灶，增强扫描后发现多个病灶强化的有12例（图3a-g）。延迟扫描30例中有15例在延迟序列出现进一步强化，11例与常规增强相同，4例在常规增强未见强化，而延迟序列出现了强化。
-dtpa的分子结构及增强的病理基础
gd-dtpa钆是与二乙烯三胺五乙酸（dtpa）类配位体螯合形成的一种安全、稳定、无毒的螯合物，gd-dtpa的分子结构较大，静脉注射后不能通过血脑屏障。实现gd-dtpa增强的病理基础是：丰富的血供；一定的血管通透性；必要的血管外或组织间隙。三者缺一不可。其增强效应主要见于血脑屏障遭到破坏的区域，缺乏血脑屏障的部分，炎性肉芽增生及血供增多处。部分正常颅脑组织结构也有增强，如：鼻窦粘膜，脉络丛，天幕，大脑镰及硬膜等[1-2]。且钆剂于注射后，增强效果于半小时之内有逐渐增加的趋势。yuh[5]等报道发现注射后30分钟的增强效果优于注射后即刻者。
-dtpa的增强效应及应用
文献报道gd-dtpa的强化可以在注射药物后瞬间至40 min或更晚出现。且与非增强扫描相比，增强扫描能明显增加病灶的检出率（本组增强扫描发现病灶是平扫的2.3倍）,尤其可检出若干微小病灶。文献报道，平扫仅能发现1.0cm以上的病灶，而增强可发现0.3～0.5cm大小的病灶，且对皮质及其下区的小病灶和被水肿掩盖的小病灶亦能显示。从而提示如疑似脑内或其它部位有病变时，以增加扫描为佳。同时gd-dtpa增强扫描亦是诊断脑肿瘤（特别是转移瘤）的必要检查手段。本组8例平扫未发现（t1wi和t2wi），12例平扫仅发现1～2处病灶，而增强扫描后，病灶均得以清晰显示，且数目增多。在本组颅脑病例中，脑膜瘤，垂体瘤，听神经瘤等血管丰富，无血脑屏障，血管外间隙存在；脑转移瘤，胶质瘤，血管母细胞瘤等肿瘤，血管明显增多，血脑屏障破坏，有血管外间隙，上述病例全部明显强化。对于颅内肿瘤，笔者认为，最佳扫描时间应在注射gd-dpat后5～20 min，有时为了区分肿瘤及其囊变、环死部分，可采用延迟扫描。在神经系统疾病，缺乏bbb结构的良性脑外肿瘤及bbb遭到破坏的恶性脑内肿瘤，注药后其强化速度会很快，而一些bbb破坏尚不明显的恶性程度较低的肿瘤及血供差或细胞外间隙特别小的病变，没有或仅有少量对比剂通过bbb，强化速度会相对较慢，甚至不会发生强化，因而延迟成像扫描不仅能发现病灶，而且可提高病灶和周围组织的信号差别，为手术提供重要依据，同时也具有鉴别诊断意义。早期脑梗死，血管阻塞或闭锁，侧支循环未建立，缺少血供，虽然血脑屏障破坏也有组织间隙，但可以不强化。脑梗死的亚急性期，侧支循环建立，尤其是皮层血供增多，破坏的血脑屏障尚未修复，可以出现皮层强化。本组5例早期脑梗死病例增强扫描未强化，可能与此有关。多发性硬化，在活动期，血脑屏障破坏，硬化斑可出现强化；静止期，由于血脑屏障修复，硬化斑可以不强化。文献报导，临床对多发性硬化患者使用激素治疗后硬化斑可缩小，强化不明显，并不说明斑块处于静止期[1-2]。正常的脊髓虽有血供及一定的血管外间隙，但血管内皮细胞的连接是紧密的，也就是有一个血一脊髓屏障（b 1ood-cord-barier）[1、3]。同样正常的脊膜有血供和血管通透性，但其组织间隙相当小，因此正常的脊髓及脊膜不强化。本组的神经纤维瘤，脊膜瘤，神经鞘瘤及管室膜瘤由于肿瘤血管增多，血一脊髓屏障破坏，有较多的血管外间隙，均表现为明显强化，为鉴别髓内、髓外膜及硬膜外肿瘤提供了可靠的依据。正常肝脏仅存少量的血管外间隙，药物进入此间隙少，增强扫描后出现轻微的信号改变。肝内占位病变有长的弛豫时间和较多的血管外间隙，注射gd-dtpa后有明显的强化效应。本组18例肝脏肿瘤患者中，5例血管瘤在注射gd-dtpa后t1弛豫时间明显缩短，信号强度增高，与邻近正常肝组织形成鲜明对比；13例肝癌病人注射造影剂后，肿瘤与邻近肝组织的对比较注射药物前t1加权像要清楚得多，肿瘤内部结构亦见强化，形成分隔，进一步显示病变的内部情况，对其定性诊断有独特的作用。对治疗后的复查亦有重要作用，可在某种程度上区别肿瘤与非肿瘤性病变，如对手术后的病变能把术后疤痕、瘤体复发及周围水肿区别开，以判定疗效和确定进一步治疗方法；更适用于对碘剂过敏不能做ct增强的患者。本组4例对碘剂过敏而疑肝脏占位行mri增强扫描而确诊。
对比剂的用量
0.1mmol/kg(0.2ml/kg)被普遍采用，以为该浓度效果好且副作用少，较高剂量有时可造成一过性心电图改变。gd-dtpa的注射量与其组织内浓度存在着线性关系[1、2、4]。文献报道增加剂量至0.2mmol/kg，可使信号强度从12.0%提高到97.0%；可增强诊断信息，对血管分布少或细胞外间隙特别小的病变尤为适用[4、5、6]。陈星荣[5]等亦指出，增加对比剂用量，可更多的发现转移瘤的病灶，并列举钆剂由0.05mmol/kg增加至0.1mmol/kg ，发现病灶由1个增加至7个。本组未出现明显增加效应的病例（也可能与病例数有关系）；除一些囊性病灶，早期脑梗死或静脉畸形外，有5例胶质瘤的病例可能与用药量稍低（5例腔质瘤均1～2级，手术证实）或延迟时间不够多有关。据gd-dtpa的强化特征，即在低浓度（gd-dtpa浓度低于0.5mmol/kg）范围内，信号强度随着gd-dtpa浓度增加而提高，呈线性关系，且t1效应明显，即t1缩短效率＞t2，高浓度时，t2缩短效率＞t1。t2wi由于主要体现t2效应，抑制t1效应，因而t2效应的主导地位能较早得以体现（gd-dtpa为0.25mmol/l），即在较低浓度时便出现信号曲线的转折。故建议适当增加对比剂量至0.15～0.2 mmol/kg，可明显增加诊断信息，对因病变血管分布少或细胞外间隙特别小的病变尤为适用。低于0.1mmol/kg会影响强化效果、影响诊断的准确度。肝脏于注射gd-dtpa后2～5min增加效应达到高峰，10min后开始下降，所以肝脏应在注射gd-dtpa后立即扫描。其理论依据主要是：局部血供状态可决定对比剂的传递；从血管内弥散到细胞外间隙的通道；对比剂在细胞外液中的分布[1、4、5、6]。扫描时间过早，对比剂在细胞外液也就是组织间隙中的分布不均匀，病灶内对比剂含量较少，不能形成良好的增强效果；扫描时间过晚，药物有部分从病灶或体内排出，同样达不到增强效果。故低场强mri应用gd-dtpa增强扫描，必须紧密把握实现gd-dtpa增强效应的三个病理基础；一般剂量应≥0.2mmol/kg(0.2-0.3mmol/kg)；于60s内注完之速度，在10-15min即开始扫描（肝脏除外）。对强化不明显者，采用延迟扫描，对可能出现的病变增强或阴性，有一个正确的认识，理智分析产生阴性原因，提高诊断准确率，为临床诊断及手术治疗提供有力依据，能最大限度地满足临床诊疗的需要。
顺磁性对比剂gd-dtpa出现的不良反应极少，个别患者给药后出现的不良反应仅有轻微头痛、恶心和局部发热等反应。无过敏反应和血压下降等严重不良反应发生，而且上述不良反应并不妨碍药物进入临床应用，本组无明显不良反应发生。但在操作过程除要注意扫描方式及扫描时间的选择外，亦要注意观察患者病情变化，以便更有效、更安全地显示病变，帮助诊断。
【参考文献】
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