腰-硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）结合硬膜外镇痛（epidural analgesia，EA）和腰麻（spinal anesthesia， SA）的优点，起效快，作用完善，肌松好，在产科手术中逐渐广泛使用[1]。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，与布比卡因有相似的化学结构和药理学特性，对心血管系统和中枢神经系统的毒性比布比卡因低，是一种比较理想的局部麻醉药[2]。本文旨在观察等剂量（11mg）盐酸罗哌卡因与盐酸布比卡因重比重液-CSEA下实施剖宫产手术的麻醉效果及其对新生儿预后的影响。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年6月-2012年10月笔者所在医院收治的120例剖宫产孕妇。ASAⅠ或Ⅱ级，孕次1～3次，剖宫产的原因：胎儿宫内窘迫23例，巨大儿10例，臀位15例，瘢痕子宫24例，社会因素48例。均为初产单胎，无妊娠并发症，孕足月需行剖宫产术。随机均分为两组：罗哌卡因组（R组），给予罗哌卡因11 mg单次腰麻；布比卡因组（B组），给予布比卡因11 mg单次腰麻。排除子痫前期、重度子痫、糖尿病、心脏病及其他妊娠合并症，均无椎管内麻醉禁忌证。
1.2 麻醉处理
所有患者均不给予术前用药，入室后常规监测ECG、无创血压NIBP、HR、脉搏、血氧饱和度（SpO2）。开放静脉通道，快速输注乳酸钠林格氏液500 ml。取左侧卧位于L2～3间隙进行硬膜外穿刺，穿刺成功后，采用针内针法用25G腰麻针通过硬膜外穿刺针进行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出后以0.3 ml/s速度注入由专人配制的药物。患者麻醉结束后立即水平卧位，为防止仰卧位综合征左臀部抬高20°，吸氧。药物配制方法：R组为0.75%盐酸罗哌卡因11 mg+10%葡萄糖注射液至3 m1；B组为0.75%盐酸布比卡因11 mg+10%葡萄糖至3 ml；药物的配制和使用采用双盲法（由不参与本研究的第三方配置）。麻醉过程中如收缩压低于基础值的30%，静脉给予麻黄碱10 mg；心率低于55次/分，静脉给予阿托品0.5 mg。手术时间长于1 h，硬膜外追加2%盐酸利多卡因5 ml。
1.3 观察指标
1.3.1 排除标准 无预期麻醉效果、硬膜外针刺破硬脊膜、腰麻针置入不顺或回抽无脑脊液、手术时间超过1 h的、术中需要辅助麻醉性镇痛药者、硬膜外追加盐酸利多卡因者退出本研究。
1.3.2 感觉阻滞 用27G 牙科针头于注药后每20秒测试一次至痛觉开始减退， 后每2分钟测试一次至出现最高麻醉平面。术后每15分钟测量一次，观察最高感觉平面消退情况。
1.3.3 运动阻滞 采用改良Bromage评分法， 于注药后每分钟测试一次至肌力开始减退，后每3分钟测试一次至最大改良Bromage评分值；手术过程中不测定运动阻滞程度；术后每15分钟测定一次，观察运动阻滞至完全恢复的时间。
1.3.4 术中生命体征监测 记录麻醉前后血压改变最大值、收缩压低于基础值的30%和心率减慢低于55次/min发生例数，和切皮前麻醉最高平面。
1.3.5 麻醉效果、并发症与新生儿预后观察 采用视觉模拟评分（VAS）评估镇痛效果：0～1分，镇痛满意；2～3分，镇痛一般；>3分，不满意，代表麻醉失败（改全麻）；肌松效果（分不松、较松和很松，由手术医师进行评定，很松和较松为满意）、Bromage评分（用改良Bromage法评定运动阻滞：无运动神经阻滞为0分；无法抬腿为1分；不能曲膝为2分；不能曲踝关节为3分）；观察产妇术后不良反应（恶心、呕吐、胸闷、头痛、感觉和/或运动异常等不良反应，因两组患者均常规留置尿管，故本研究不观察尿潴留的发生率）的发生情况。胎儿娩出后，在其第一声啼哭前、距胎儿脐根部15 cm处沿脐动脉向胎儿端进针，取静脉血0.5 ml，采用雅培i-STAT血气分析仪进行脐血pH值测定，并记录新生儿（胎儿娩出5 min）Apgar评分。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较
两组患者年龄、体重、身高、性别、手术时间等比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。详见表1。
2.2 两组各指标比较
感觉阻滞起效时间、到达最高阻滞平面时间比较：R组显著慢于布比卡因组（P<0.05），而最高阻滞平面、感觉恢复时间均无显著性差异。R组运动阻滞起效时间及达到改良Bromage评分3分的时间明显慢于B组（P<0.05），而运动完全恢复时间显著快于B组（P<0.05）。术中两组患者的BP、HR、SpO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）；R组术中低血压和心动过缓的发生率低于B组（P<0.05）。R组2例出现头痛，与B组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；神经并发症随访：B组患者出现术后右大腿外侧感觉异常1例，给予对症治疗后症状消失。两组患者均未见严重神经并发症的发生，详见表2。
2.3 两组新生儿预后比较
两组新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义（P>0.05），但R组脐血pH测定较B组明显改善（P<0.05），详见表3。
3 讨论
因产妇的特殊生理变化，剖宫产手术施行硬膜外麻醉时，椎静脉怒张、局麻药易于吸收入血，故局麻药的系统毒性较容易发生；硬膜外麻醉过程中高浓度及大剂量布比卡因不慎入血引起的心脏毒性作用到目前为止仍抢救棘手[4-5]。一旦阻滞不全、术中改全麻时，有可能引起严重的并发症而危及母婴安全[6]。因此，较理想的产科麻醉方式是不用或少用布比卡因、并采用CSEA。相对于传统的硬膜外麻醉方式而言，CSEA不仅镇痛更完善、肌肉更松弛，而且阻滞更迅速、麻醉效果更确切，所需局麻药剂量明显减少，并能提供完善的术后镇痛，近年来被广泛用于剖宫产手术[7]。
罗哌卡因作为一种新型酰胺类局麻药，其化学结构和药理学特性与布比卡因相似，且具有直接收缩软脑膜血管的特性，中枢神经系统和心脏的毒性作用明显低于布比卡因，可安全用于蛛网膜下腔麻醉。Geng等[8]研究发现，罗哌卡因与布[第一论文网提供论文写作和写作论文的服务，欢迎光临]比卡因重比重液施行剖宫产腰麻的最小有效麻醉剂量（minimum effective local anesthetic dose， MLAD）分别为：罗哌卡因 9.45 mg[95%可信区间：（8.45 ～10.56）mg]；布比卡因7.53 mg[95%可信区间：（7.00～8.10 ）mg]。本研究两组患者均采
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用大于MLAD量的等剂量（11 mg）罗哌卡因与布比卡因重比重液施行剖宫产手术的CSEA，研究结果提示，在感觉阻滞起效时间、到达最高阻滞平面时间上，罗哌卡因组显著慢于布比卡因组，而最高感觉阻滞平面、感觉恢复时间两者并无显著性差异；罗哌卡因组的运动阻滞起效时间、达最高改良Bromage分值时间明显慢于布比卡因组，而运动完全恢复时间则显著快于布比卡因组；且恶心、呕吐等不良反应较同行报道的高剂量（15 mg）罗哌卡因腰麻少见[9]。此外，罗哌卡因组术中低血压、心动过缓的发生率更低，血流动力学更平稳，术后运动完全恢复时间较布比卡因组更短，故产妇术后总体满意度相对更理想。不同局麻药穿越胎盘屏障及对胎儿代谢的影响不一致，新生儿神经行为评分与麻醉方式有密切联系[10]。为比较罗哌卡因与布比卡因重比重液实施CSEA时对胎儿代谢的影响，本研究中在胎儿娩出即刻经脐动脉直接抽取微量胎儿脐动脉血测其pH值，以此作为直接反映胎儿的代谢状态并间接反映胎盘功能、评估麻醉药物是否影响新生儿预后的观察指标[3]。研究结果提示，虽然两组胎儿5 min Apgar评分并无差异，但罗哌卡因对胎儿代谢的影响可能更轻微。
综上所述，11 mg盐酸罗哌卡因重比重液与11 mg盐酸布比卡因重比重液-CSEA下实施剖宫产手术，麻醉效果均确切，但罗哌卡因对产妇血流动力学及对胎儿代谢的直接干扰更轻微。
参考文献
[1]Schewe J C，Komusin A，Zinserling J，et s of spinal anaesthesia versus epidural anaesthesia for caesarean section on postoperative analgesic consumption and postoperative pain[J].Eur J Anaesthesiol，2009，26（1）：52-59.
[2]Kayani M，Azad m recommended dose of ropivacaine[J].Br J Anaesth，2013，110（3）：482.
[3]Wong C es in labor analgesia[J].Int J Womens Health，2010，9（1）：139-154.
[4]Lee S，Lew E，Lim Y，et e of augmentation of labor epidural analgesia for intrapartum cesarean delivery：a retrospective review[J].Anesth Analg，2009，108（1）：252-254.
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