病例摘要：
患者，女性，54岁，因“误吸一氧化碳后意识改变45天”入院。患者于45天前在蚕房工作时不慎误吸一氧化碳后昏迷，具体昏迷时间不详，被人发现后急送至当地医院抢救，当地医院急查血常规、生化、头颅CT均正常。予以吸氧，甘露醇脱水防治脑水肿，头孢曲松针、青霉素针等药物抗感染，依达拉奉针、VitC针等药物促进脑细胞代谢。患者于24小时后意识恢复，留院观察2天后出院，出院带阿斯匹林2周口服预防血栓，患者未予高压氧治疗。于1月余前，患者开始出现智力减退，运动能力减弱，逐渐加重至意识模糊，大小便失禁、不能自主进食。患者家属遂转来我院求诊，门诊以“急性一氧化碳中毒迟发性脑病”收住入院。患者有糖尿病史，否认高血压、心脏病等重大疾病病史。追问病史，患者入院1周前曾因“急性上呼吸道感染”在当地医院做血常规提示：“WBC5.8×109/L，N70.5%，L23.5%，RBC4.0×1012/L，HB120g/L，PLT142×109/L，CRP15mg/L”。
入院查体︰
神志不清，可自主睁眼，无言语交流，无自主活动，刺痛四肢能回缩；双瞳等大，约3mm，对光反射迟钝；心肺听诊无殊，腹部体检未及肝脾肿大及包块；四肢肌力检查不配合，肌张力偏高；双下肢可见散在少量出血点，压之不退色；双侧Babinski征（+）、Hoffmann征（+），Kernig征（-）、Brudzinski征（-）。
辅助检查：
入院血常规提示：WBC3.5×109/L，N52%，L44%，RBC3.2×1012/L，HB118g/L，PLT42×109/L，CRP1mg/L。
第二日复查血常规提示：WBC3.9×109/L，N50%，L41%，RBC3.5×1012/L，HB120g/L，PLT39×109/L，CRP3mg/L。
第四日复查血常规提示：WBC3.4×109/L，N51%，L42%，RBC3.1×1012/L，HB110g/L，PLT35×109/L，CRP1mg/L。
出凝血时间测定提示：出血时间（BT）延长，凝血时间正常，D二聚体正常。
阿司匹林耐量试验结果阴性。
毛细血管脆性试验阳性。
血管性假血友病因子测定提示： VWF无减低。
6-酮-前列腺素F1a测定提示： PG F1a轻度减低。
骨髓检查提示：骨髓巨核细胞数基本正常，幼稚型比例未见增多。
头胸部CT检查未见明显异常。
头颅MRI检查提示：对称性脑白质弥漫性、云絮状改变，缺血缺氧脑病表现。
24小时动态脑电图提示：弥漫性低波幅慢波，中度异常脑电图。
腹部B超提示：轻度脂肪肝，肝脾未见明显增大；生殖泌尿系统未见异常。
患者入院后诊断考虑“急性一氧化碳中毒迟发性脑病、继发性血小板减少症”，予以药物营养脑组织、促进脑细胞代谢，高压氧辅助治疗一氧化碳中毒迟发性脑病。并予以大剂量丙种球蛋白冲击治疗血小板减少症，其后予升血小板胶囊控制血小板降低，定期检测血小板，半年后血小板稳定正常（<100×109/L）；10个月后患者迟发性脑病好转出院，电话随访至一年，血小板未再下降（<100×109/L）。
讨论：
一氧化碳中毒[1]是指吸入大量一氧化碳后，形成碳氧血红蛋白（HbCO），使氧合血红蛋白（HbO2）离解曲线左移，导致组织缺氧而产生急性中毒。中医上本病是指因过量吸入煤气，使气弱不能载血，气血瘀滞；以神昏和皮肤呈樱桃红色为主要表现的中毒类疾病。其中毒机理是一氧化碳与血红蛋白的亲合力比氧与血红蛋白的亲合力高200～300倍，所以一氧化碳极易与血红蛋白结合，形成碳氧血红蛋白，使血红蛋白丧失携氧的能力和作用，造成组织窒息。对全身的组织细胞均有毒性作用，尤其对大脑皮质的影响最为严重。其临床表现主要为头痛、眩晕、心悸、恶心、呕吐、四肢无力，甚至昏迷；可并发肺热病、肺水肿、心脏病变等；迟发性脑病为其神经精神后发症。
继发性血小板减少症[2]又称获得性血小板减少症，是继发于其他疾病引起的血小板减少，涉及的病种相当多。其临床表现主要为血小板生成减少、血小板破坏过多、血小板分布异常等，严重者可发生颅内及内脏出血，危及生命。
一氧化碳中毒后引起继发性血小板减少病例极为罕见，在国内仅于2009年在西宁市第三人民医院有过一例报道[3] （为一例急性一氧化碳中毒，中毒2小时后血常规提示血小板减少）。且一氧化碳中毒后引起继发性血小板减少的病因错综复杂，可能与中毒、合并感染、自身免疫、血脂异常、遗传因素等原因相关[4]，目前尚未明确；发病时间也不确定，症状有较强隐蔽性，容易为家属及临床医生忽视，造成严重后果，乃至危及生命。因此，我们建议对一氧化碳中毒后患者均应定期检查血常规（建议坚持1年以上），争取尽早发现及治疗。
参考文献
[1] 陈灏珠、李宗明等 . 急性一氧化碳中毒 . 内科学第7版 . 861-864 .
[2] 张传勇 . 血小板减少症治疗的研究进展 . 黑龙江医药 . 2008，3︰20-21 .
[3] 史连盟、郝玉梅 . 一氧化碳中毒后继血小板减小症1例 . 临床荟萃 . 2010，17︰1521
[4] 王迎春、黄键等 . 急性继发性血小板减少病因分析 . 医学理论与实践 . 2008，11︰1288-1289
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