【关键词】腹腔镜开腹子宫内膜异位囊肿手术
1资料与方法
1.1临床资料2008年1月至2009年5月我院收治卵巢子宫内膜异位囊肿患者129例，年龄20-45岁，其中合并不孕症30例，不孕症患者均有生育要求，随机分为腹腔镜组（a组）与开腹组（b组）。a组71例，含不孕症18例；b组58例，含不孕症12例。两组在年龄、临床分期、囊肿数目及直径等方面差异均无显著性。根据美国生育协会分期法（afs），本组均为iii或iv期盆腔子宫内膜异位症患者，术后均经病理证实。
1.2手术方法
1.2.1术前准备术前常规妇科、b超检查。b超提示包块边界清晰，包膜完整，内部回声呈液性，并有大量漂浮光点，考虑为良性病变者。常规肠道、阴道准备。联系快速冰冻切片，术中均取囊壁送检，以排除恶性病变。
1.2.2腹腔镜手术全部采用气管插管全身麻醉。对估计盆腔粘连严重者，术中膀胱截石位并举宫。在形成1.6-1.87kpa的co2气腹后，脐下缘作10mm切口，在下腹两侧作2个5mm切口以置入腹腔镜及手术器械。对所有患者实施囊肿剔除术。手术开始，对盆腔进行全面探查，尤其未生育者，分离粘连，游离输卵管。剥除卵巢囊肿时，先穿刺囊肿，吸净囊液，再扩大切口，找出层次剥离囊壁，卵巢创面双极电凝止血，不缝合。对腹膜、骶韧带等处的表面异位病灶，使用单极或双极电凝直接烧灼，破坏病灶。合并不孕者，经宫腔注入美蓝液，镜下观察输卵管通畅度，解除输卵管粘连、扭曲。术毕，用生理盐水反复冲洗盆腔，彻底止血。常规创面放置生物蛋白胶1支，止血防粘连。
1.2.3开腹手术采用硬膜外麻醉，按常规卵巢囊肿剥除术方法进行，有粘连者行粘连分解术。对散在存在于盆腔内肉眼可辨(直径0.5cm)的病灶电灼。合并不孕者，行输卵管通液。
1.3观察指标术中出血量、手术时间、术后体温、胃肠功能恢复时间(以自述肛门排气时间为准)、术后开始床边活动时间、住院时间、镇痛剂使用率、术后发生并发症的病率、术后切口感染情况。两组患者术后随访3～18个月，观察症状缓解率、复发率、妊娠率。
1.4统计学处理术后发生并发症的病率采用x2检验,其余为t检验。
2结果
2.1两组手术时间及术中出血量差异无统计学意义（p>0.05），a组术后发热时间、胃肠功能恢复时间、开始床边活动时间、住院时间、术后用镇静剂均显著少于b组（p<0.01）。术后病率a组显著低于b组（p<0.05）。
2.2a组术后随访57例，其中合并不孕症11例，b组术后随访43例，其中合并不孕症10例。随访病例中a组症状缓解率、妊娠率均高于b组（p<0.05），术后复发率两组差异无统计学意义（p>0.05），见表1。
3讨论
3.1腹腔镜手术的优势腹腔镜手术是治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的首选方法。以往的卵巢囊肿剥除术多采用开腹手术,创伤大，术后容易发生盆腔粘连，近几年随着微创技术的发展，腹腔镜成为治疗卵巢子宫内膜异位症的金标准。本组资料显示：经对两组患者手术及手术后情况的比较，术中出血量、术后体温、胃肠功能恢复时间、开始床边活动时间及住院时间、术后应用镇静剂术后病率发生方面，与传统的开腹手术比较，腹腔镜手术组均优于开腹手术组。因腹腔镜手术是在相对封闭的腹腔内使用器械操作，避免了腹腔内脏器长时间暴露于空气中和纱布、拉钩等对血管及组织的刺激和损伤，可减少术后粘连；腹腔镜手术可在放大的视野中进行操作，视野清晰,可发现开腹手术不易发现的微小病灶，并用电凝烧灼破坏病灶而达到治疗效果，避免日后复发。本组资料进一步证实腹腔镜手术创伤小、出血少、恢复快，已逐渐代替开腹手术，也进一步说明腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术微创、安全、有效，效果优于开腹手术，确为治疗卵巢子宫内膜异位症的首选方法。
3.2腹腔镜手术对不孕的治疗效果本组资料中腹腔镜组术后随访57例，其中合并不孕症11例；开腹组术后随访43例，其中合并不孕症10例，本组资料随访病例中腹腔镜组症状缓解率、妊娠率均高于开腹组(p<0.05)。分析腹腔镜手术是内异症合并不孕的首选治疗方法，本组腹腔镜手术在清除病灶的同时分离粘连，恢复正常解剖关系，腹腔镜手术使输卵管周围粘连的发生率降低，故其症状缓解率、妊娠率均高于开腹组。有报道卵巢腹腔镜手术后症状改善的总有效率为90.5%，合并不孕的术后妊娠率为58%，均优于开腹手术。本组资料术后随访3～18个月，腹腔镜组症状缓解率、妊娠率均高于开腹组，复发率与开腹组相似，与国外报道相符。但有报道指出,患者获得妊娠的时间主要在术后1年至1年半内，超过1年半以上妊娠机会明显下降。
3.3腹腔镜内膜异位症手术注意事项腹腔镜手术难度大,要掌握一定的手术操作技巧才能取得良好的手术效果。本组腹腔镜组均采用头低臀高截石位并举宫，以充分暴露子宫后壁，使分离较容易，解剖关系更清楚。对较大的卵巢囊肿，先穿刺抽出囊内液,再行囊肿剥除。同时，应尽量将囊肿完整剥除，对于不易完整剥除的囊壁，用双极电凝电灼破坏，电灼时注意不要损坏正常卵巢组织。分离粘连主要采用钝性方法，我们体会：卵巢子宫内膜异位囊肿虽粘连严重，只要找对层次，并不难剥离，而且往往出血不多，粘连是内异症的特点，腹腔镜为微创手术，术后粘连发生率比开腹手术低，但手术技巧很重要，否则粘连形成的机会明显增加。
参考文献
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