【关键词】 高频超声;乳腺肿瘤;诊断
【摘要】 目的 通过观察乳腺肿块的声像图特征，探讨高频超声对乳腺良恶性肿块的鉴别诊断价值。方法 2006年10月—2008年10月我院乳腺甲状腺外科手术治疗121例患者中的121个乳腺肿块(直径≤2.5cm)为研究对象，其中乳腺癌57例(包括男2例2个病灶)，乳腺良性肿块64个。年龄18～70岁，平均(46.2±5.6)岁。全部病例均行二维超声及彩色多普勒检查，对所有肿块均进行了病理组织学检查。超声诊断仪采用美国ge vivid 7、mindray dc-6彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7～12mhz。重点观察肿块大小、形态、边界与边缘、内部及后方回声、钙化、纵横比、周围间质改变(cooper韧带模糊中断)、内部及周边血流以及腋窝淋巴结。病理类型包括纤维腺瘤36个，乳腺腺病13个，浆细胞性乳腺炎10个，导管内乳头状瘤4个，脂肪坏死1例，乳腺癌57个。病灶最大直径0.6～2.5cm，平均(1.6±0.6)cm。结果 121个乳腺良恶性肿块在形态、边界与边缘、纵横比、钙化、周围间质改变、内部及周边血流以及腋窝淋巴结等方面的差异均有统计学意义。121个乳腺肿块中，纤维腺瘤36个，乳腺腺病13个，浆细胞性乳腺炎10个，导管内乳头状瘤4个，脂肪坏死1例，超声诊断与病理结果符合率为87.5%(56/64)。www.lunwen.net.cn乳腺癌57个，包括浸润性导管癌38个，导管内癌5个，浸润性小叶癌5个，髓样癌3个，混合型癌3个，特殊型浸润性癌2个，隐匿型癌1个，超声诊断符合率为80.7%(46/57)。腋窝淋巴结转移28例，诊断符合率75.0%(21/28)。恶性肿块的超声征象有：形态不规则、毛刺样边缘、周围强回声晕、纵横比≥0.71、后方回声衰减、微小钙化、ⅱ～ⅲ级血流、ri≥0.70、穿支血流并形态扭曲不规则、周围间质改变(cooper韧带模糊中断)、腋窝肿大淋巴结。良性肿物的征象有形态规则，边缘清晰，包膜光整，纵横比<0.71，后方回声增强或无变化，粗大钙化，0～i级血流、ri<0.70、血管形态规则、走行自然。但良恶性征象之间有一些重叠、交叉：某些不典型纤维腺瘤、导管内乳头状瘤及浆细胞性乳腺炎等，因欠规则的边界、边缘小毛刺及周围强回声晕等表现易误为乳腺癌;而微小乳癌、髓样癌、特殊型浸润癌则因边界清晰、光滑及后方回声增强等往往被诊断为良性病变。结论 乳腺良恶性肿块声像图表现有其病理组织学基础。高频超声可清晰显示乳腺肿块形态和血流特征，对肿块良恶性的鉴别诊断具有重要临床应用价值。
【关键词】 高频超声;乳腺肿瘤;诊断
[abstract] objective to investigate the diagnostic value of high frequency ultrasonography in differentiating the benign and malignant breast masses by observing sonographic features. methods the study enrolled 121 patients between october，2006 and october, 2008 ( age range 20～72 years, median age 46.2 years). there were 2 male included. 121 breast neoplasms were examined by high frequency ultrasonography before ultrasonography features of the masses, including the shape, boundary, capsule, internal echo, back echo, longitudinal-transverse diameter ratio, calcificagically, cooper's ligament, and blood flow were studied. aditionally, axillary lymph node were examined. all the results of ultrasonography were compared with histopathology. results of the 121 breast lesions, 57 cases are breast cancer, their ultrasound coincidence rate is 80.7% (46/57), 64 cases are benign breast lesions，their ultrasound coincidence rate is 87.5% (56/64), among which there were 36 cases fibroadenoma, 13 adenosis, 10 plasma cell mastitis，4 intraductal papilloma, and 1 adiponecrosis. statistical study showed significant differences between the malignant and benign breast neoplasms in all of 9 aspects mentioned above(p<0.05). ultrasonographic appearances of malignant breast lesions had irregurlar shape, speculated margins, hyperechoic halo, longitudinal-transverse ratio≥0.71, posterior shadowing, microcalcification, grade ii-iii blood flow, ri≥0.70,the changes of cooper's ligament and enlarged axillary lymph node. ultrasonographic appearances of benign breast lesions is regular shape, circumscribed margin，thin echogenic capsule，and coarse calcification. but some echoes can appear in both benign and malignant lesions,such as irregurlar shape, speculated margins, hyperechoic halo, microcalcification etc,which can be found in some of fibroadenoma，plasma cell mastitis，adenosis，intraductal papilloma and sion the ultrasonography characteristics of thebenign and malignant breast masses are closely correlated with the findings of a noninvasive method, high frenquency ultrasonography shows applicable prospect in differentiating diagnosis of the breast neoplasms.
[key words] high frequency ultrasonography;breast neoplasms;diagnosis
乳腺良恶性肿块的鉴别诊断是临床实践的重要工作。高频超声作为一种无创、无辐射的检查，随着探头频率、分辨力的提高，成像质量明显改善，在乳腺肿块的诊断与鉴别诊断中发挥着重要作用。本研究应用高频超声对乳腺肿块进行检查，旨在总结不同病理类型乳腺肿块特点，评估某些声像图特点作为诊断标准对良恶性病变的诊断符合率，评价高频超声对乳腺肿块，尤其是乳腺癌的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2006年10月—2008年10月我院乳腺甲状腺外科住院手术治疗的乳腺肿块患者121例为研究对象，其中乳腺癌57例(包括男2例)，乳腺良性肿块64例。年龄18～70岁，平均(46.2±5.6)岁。对所有肿块均进行了病理组织学检查。病理类型包括乳腺纤维腺瘤36例，腺病13例，导管内乳头状瘤4例，浆细胞性乳腺炎10例，脂肪坏死1例，乳腺癌57例。病灶直径约0.6～2.5cm，平均(1.6±0.6)cm。
1.2 仪器与检查方法
采用ge vivid 7、mindray dc-6彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7～12mhz。检查时患者取仰卧位，充分暴露乳房，使用高频线阵式探头。先进行二维超声检查，依次为四个象限、乳房中央区、双侧腋窝，各断面互相重叠，不留盲区。发现肿块后记录其声像图特征，重点观察和记录肿块大小、形态、边界与边缘回声、内部及后方回声情况、有无钙化、纵横比及周围间质改变(cooper韧带模糊中断);然后切换到彩色多普勒血流显像，观察病灶内部及周边有无血流及分布情况，取样容积1mm，声束与血流夹角<60°，测量动脉收缩期峰值血流速度(vmax)和阻力指数(ri)。
肿块超声征象参照del等[1]的描述，包括形态、边界(有无毛刺及强回声晕)、内部回声、后方回声、微钙化、纵横比(前后径/宽径)以及血流情况、腋窝肿大淋巴结以及肿块周围纤维间质结构(cooper韧带)改变。肿块内部血流情况按adler[2]方法进行分级：0级：病灶内无血流;1级：少量血流，可见1～2处点状血流，管径<1 mm;2级：中量血流，可见3～4个点状血流或一条主要血管，其长度接近或超过病灶的半径;3级：丰富血流，可见4个以上点状血管或2条较长血管。对所有搏动血管进行多普勒取样分析，测量动脉收缩期峰值血流速度(vmax)和阻力指数(ri)，选择最高的阻力指数(ri)进行记录。
1.3 统计学处理
应用spss10.0 统计软件进行分析。计数资料间的比较采用χ2检验， p<0.05为差异有统计学意义。综合超声诊断乳腺癌用并联试验，即肿块出现任何一个有统计学意义的超声征象均考虑为恶性。
2 结果
2.1 121例乳腺肿块超声诊断的病理类型
64例良性病变包括纤维腺瘤36个，腺病13个，浆细胞性乳腺炎10个，导管内乳头状瘤4个，脂肪坏死1例，超声诊断符合率87.5%(56/64)。57例乳腺癌包括浸润性导管癌38个，导管内癌5个，浸润性小叶癌5个，髓样癌3个，混合型癌3个，特殊型浸润性癌2个，隐匿型癌1个，其中诊断出乳腺癌46例，超声诊断符合率为80.7%(46/57);腋窝淋巴结转移21例，诊断符合率75.0%(21/28)。
2.2 乳腺肿块的二维声像图特征
如表1所示，乳腺良性肿块大部分表现为形态规则，纵横比<0.71, 边界清晰，边缘光整，内部回声较均匀，钙化少见、多粗大，后方回声增强，侧边声影;恶性肿块则表现为形态不规则，纵横比≥0.71，边界不规整，边缘呈“毛刺状”、“角状”、“微分叶状”，肿块周围形成强回声晕，内部回声均匀或不均匀，以低回声为主，常见成簇微小钙化，肿块后方回声衰减或无变化，cooper韧带增粗、中断或模糊，腋窝淋巴结肿大(见图1～图4)。
2.3 乳腺肿块的彩色多普勒特征
如表2所示，良性肿块的内部血流不丰富，0～i级，ri<0.70，走行自然、顺直，粗细较均匀;恶性肿块内部血流丰富，多ⅱ～ⅲ级，ri≥ 0.70，走行扭曲、不规则，粗细不一(见图5)。
根据表1、表2， 剔除未显示血流的5个恶性肿块(包括隐匿型乳癌1个)和30个良性肿块 ，两组比较有统计学意义(p<0.05)的上述征象有形态不规则、边缘毛刺、周围强回声晕、纵横比≥0.71、微钙化、ⅱ～ⅲ级血流、ri≥0.70、cooper韧带中断或模糊增粗、腋窝肿大淋巴结，而且上述各项指标诊断乳腺癌的特异性分别为62.5%、84.4%、87.5%、62.5%、89.1%、84.4%、82.4%、96.9%、96.9%;敏感性分别为68.4%、56.1%、66.7%、64.9%、45.6%、68.4%、71.2%、47.4%、36.8%;准确性分别为65.3%、71.1%、77.7%、63.6%、68.6%、76.9%、75.6%、73.6%、68.6%。
2.4 综合超声征象诊断乳腺癌
联合有统计学意义的上述征象形态不规则、边缘毛刺、周围强回声晕、纵横比≥0.71、微钙化、ⅱ～ⅲ级血流、ri≥0.70、cooper韧带中断或模糊增粗、腋窝肿大淋巴结后超声诊断乳腺癌的敏感性为84.2%，特异性为73.4%，准确性为78.5%，敏感性和准确性高于任何单一指标。本组资料中部分良恶性肿块声像图有重叠、交叉，导致鉴别困难，表现为某些纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、浆细胞性乳腺炎等出现类似恶性病变的特征;而在髓样癌、浸润性小叶癌以及微小乳癌(直径<1 cm)、导管原位癌等显示良性病变的声像特点。表1 乳腺肿块二维超声征象表2 乳腺肿块彩色多普勒超声表现
3 讨论
乳腺良恶性病变超声声像图特征不同表现有其相异的病理学基础。良性病变呈膨胀性生长，肿块及其周围腺体组织仍保持相对正常的解剖平面及周围毗邻。而恶性病变向周围间质呈浸润性生长，正常的解剖层次及周围组织关系遭到破坏，在与周围间质组织浸润与反浸润进程中，因不同的病程阶段、病理类型及生物学行为，在高频超声有相应的不同表现。在乳腺癌的观察指标中，以形态、边界及边缘回声最为重要，是超声观察的重点。本研究着重从以下几个方面讨论高频超声在鉴别良恶性肿块中的应用价值。
3.1 形态与边界
肿物形态不规则，边界不清，边缘不整，无包膜，呈小分叶状、角状或毛刺状，是诊断乳腺癌的重要依据。本组有78.9%(45/57)乳腺癌表现出上述征象。其病理基础是癌细胞沿导管或导管周围组织间隙向周围呈现不一致的外生性、浸润性生长，导致组织细胞排列紊乱[3]。文献报道，此征象特异性达98%。良性病变多膨胀性生长，如纤维腺瘤、导管内乳头状瘤呈圆形或椭圆形，边界清，包膜光整，超声显示的形态与病理学标本大体形态一致。但在少数不典型纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、浆细胞性乳腺炎及乳腺腺病也可出现边界不清、形态不规整，边缘也可见小分叶、甚至小毛刺及强回声晕。对于上述现象，本组资料观察6例病理切片并与形态规则、边界清晰的良性病变对比，结果显示，前者周边多存在纤维结缔组织增生、炎细胞浸润等改变，并常与腺病、小叶增生等病理情况并存，有时内部可有部分坏死，导致超声声像图的恶性假象。故应注意鉴别。
3.2 边缘特征
边缘毛刺与周围强回声晕是恶性肿块的特征，是诊断乳腺癌的经典指标。病灶的边缘及周围情况可较好反映肿块的生物学特性，高频超声最大的优势在于对肿块边界与边缘特点的表达、显示。本研究57例乳腺癌中，25例(43.9%)出现程度不同的边缘毛刺征，30例(52.6%)具有强回声晕，且其病理类型绝大多数为浸润性导管癌。这进一步提示，毛刺征、强回声晕是浸润性导管癌的特征性改变。毛刺在超声上表现为肿块边缘星芒状的低回声刺样结构。癌性毛刺的特点是数量多、不规则、根粗尖细(呈锥状，基底较宽)、长短不一(数mm～数cm)，从肿块边缘伸出，伸入到周围组织中形成星芒样外观，形态多样，较短小的尖角状突起，或呈粗长触须状，细长状以及伪足状、火焰状、不规则形[4]。既往多数学者认为毛刺主要是胶原纤维增生。大多数病理学家认为毛刺代表恶性细胞和纤维基质，其病理学基础是癌组织浸润以及癌细胞沿结缔组织间隙蔓延引起结缔组织增生。本组研究的病理结果显示，毛刺内主要成分为较密集的癌细胞浸润、增生纤维结缔组织及大量脂肪细胞。 乳腺良性病变，如浆细胞性乳腺炎、瘢痕组织及不典型的导管内乳头状瘤(多伴坏死、炎性浸润)、脂肪坏死等，也可在肿块边缘形成毛刺，其病理学基础为纤维组织增生，向周围挤压，致其受牵拉、纠集所致，但程度轻，多局限，毛刺细小、稀疏，多见于腺病、小叶增生及炎症 。强回声晕是肿块周围与正常腺体组织间存在可分辨的粗糙、厚薄不均的强回声带，晕环厚度平均约2mm，较厚者可达3～4 mm 。恶性晕的特点是晕环较厚，与其周围组织分界模糊，境界欠清，对比不鲜明。超声显示为肿块周围强回声带，不完整，尤在两侧及前缘表现较明显，较厚，厚薄不一。恶性晕晕环多不完整，仅部分显示，形态不规则，宽窄不均，内部密度多不均匀，晕环内可见毛刺及钙化等其他表现，晕环的边界多数模糊不清[5]。强回声晕的病理基础是肿块周围存在的富含脂肪组织层，内可见癌细胞浸润并有程度不一的炎性细胞浸润、组织水肿、纤维组织增生等。乳腺良性病变，如纤维腺瘤，肿块周围的晕征是由于肿块慢性膨胀性生长，其周围脂肪组织受挤压所致;部分腺病、浆细胞性乳腺炎及不典型导管内乳头状瘤，其周围强回声晕较窄、较淡，是由于内部坏死、炎症引起肿块周边的炎细胞浸润及周围纤维结缔组织增生所致，它的特点与周围组织境界分明。本研究显示，在良性病变中，未发现小毛刺与强回声晕同时出现。而恶性病变常常是较厚强回声晕包绕长短不等、高密度毛刺同时出现。 毛刺征、强回声晕是浸润性导管癌的典型声像图表现，它们共同的病理基础均为乳腺癌实质向周围组织浸润，并伴有不同程度的间质反应[6～8]。两者的病理基础基本相似，只是程度不同，因此在许多浸润性导管癌中观察到毛刺征和强回声晕并存，并且毛刺包裹在强回声晕内。另一方面，在导管原位癌、原位小叶癌、髓样癌和特殊型浸润癌以及早期浸润性导管癌体积较小时则不表现出毛刺征和强回声晕。文献报道此时应结合钼靶x线摄影。
3.3 内部和后方回声
本组恶性组中40.4%肿块后方回声衰减，而良性组中23.4%肿块后方回声亦衰减，二者之间差异无显著性(p>0.05)。乳腺良恶性肿块内部回声均匀与否在本组研究中也没有表现出显著性差异。在以往的报道中，内部回声低而不均匀、后方回声衰减是诊断乳腺癌经典指标，有较高的特异性[9,10]，但本研究中上述诊断指标两组比较差异无统计学意义(p>0.05),表明相当一部分乳腺癌中内部回声及后方回声衰减不是可靠的诊断指标。病灶内癌细胞数量与间质成分分布比例构成超声后方衰减征象的病理基础，当间质成分多或大量致密纤维结缔组织成分存在时，癌细胞被间质成分呈灶状分隔，声波反射界面增加而出现肿块后方回声衰减，如多数浸润性导管癌;间质成分与细胞成分大致相当、分布均匀时，声波反射界面不变而出现肿块后方回声不增强、也不衰减，如少数浸润性导管癌、浸润性小叶癌;当间质成分少于癌细胞成分时则表现为肿块后方回声增强，如少数浸润性导管癌、髓样癌、黏液癌。另外，当肿瘤较小或实质均匀时，后方回声也往往增强。
3.4 微小钙化
乳腺癌微小钙化属营养不良性钙化，是恶性肿瘤组织变性、坏死和钙盐沉着所致[8]。微小钙化呈针尖状，大小不一，直径约0.1～0.5 mm，往往密集成簇、堆积，少者3～5个，多者10～15个或更多。本组资料显示，超声发现的微小钙化更多见于导管癌，包括导管内癌和浸润性导管癌，而在浸润性小叶癌和其他特殊类型乳腺癌中少见。此结果与钼靶摄影相关文献报道一致[8]。病理学研究表明[11,12]：80%以上的浸润性导管癌(idc)有导管内癌存在，提示多数浸润性导管癌是由导管内癌转变而来，虽然idc肿块内也可有钙化存在，但是此时超声所见钙化可能多为导管内癌中的钙化。本组资料表明：超声对微小钙化显示率较高，且所显示钙化几乎均位于肿块内，浸润性导管癌钙化多显示为沙砾体样，成簇分布、聚集，颗粒十分细小，且大小不一、形态各异、密度不同，如泥沙混合，故又称之为“泥沙样钙化”，未见片状或不定形钙化。有文献报道[13]：恶性钙化直径多在0.01～0.1mm，一般小于1mm，成簇状，较密集，有时沿导管分布，偶见弥散分布。本组资料中，乳腺癌伴微小钙化者占45.6%(26/57)，均表现为“细沙样”、“针尖样”成簇微小钙化点，而良性病变伴钙化多为粗大的短棒状、弧形及块状钙化灶，较多见于纤维腺瘤。另有文献报道[14]：每平方厘米钙化的个数对乳腺癌的诊断意义不大，而钙化的多型性，特别是细沙样或针尖样钙化对微小乳腺癌的诊断有较大价值。本组良恶性病变中钙化的大小、形态差别显著，即乳腺癌微小钙化具有特征性，对疾病的诊断与鉴别诊断具有重要意义。微小钙化是诊断早期乳腺癌的重要指标之一。钼靶x线影像表明：乳腺癌微小钙化有时散在分布于癌组织周围的乳腺导管或间质中，即肿块外钙化，超声多不易区分与显示，可能由于肿块周围腺体组织中的超声斑点或导管壁强回声不易与钙化区分。乳腺良性肿块周围微小钙化的发生率及其他恶性病变的髓样癌、浸润性小叶癌等钙化发生率均很低。
3.5 纵横比
乳腺癌常前后径大于横径，本资料中，64.9%(37/57)的乳腺癌肿块前后径大于横径，62.5%(40/64)的良性肿块前后径小于横径，极少有横径接近前后径，未见到前后径大于横径，两组比较差异有统计学意义(p<0.05)。其理论依据是恶性肿瘤的生长往往脱离正常组织平面导致前后径增大[15]，因此，纵横比≥0.71被描述为良恶性鉴别的可靠征象。
3.6 周边及内部血流
乳腺癌是典型的血管依赖性病变，肿瘤血管的生长、侵袭及转移的必要条件。肿瘤新生血管的存在是乳腺癌彩色多普勒血流显像的病理基础。本组内部血流ⅱ～ⅲ级血流占68.4%，0～i级血流占31.6%，vmax>15cm/s占51.9%，ri≥0.70占71.2%，阻力指数更有意义。目前国内外研究均应用血管形态分布来鉴别乳腺良恶性，其理论依据为肿瘤血管缺乏正常的分支状结构，且新生血管走行迂曲，粗细不等，形态不规则。本组研究观察到血管异常改变32例，占56.1%(32/57)。raza[16]等研究发现穿入血管评价恶性肿块的敏感性为68%，特异性为95%。朱庆莉等[17]研究表明，肿块周边血流出现率较高，认为周边血流出现提示肿块向周围浸润、生长的营养基础。本研究显示肿块周边血流出现率较高，占45.6%(26/57)，与有关报道一致[17]。
3.7 肿块周围间质内纤维结构改变
本组cooper韧带改变占47.4%(27/57)，特异性较高，但敏感性差。cooper韧带增粗、缩短、回声减低、连续性模糊中断、走行僵硬，同时累及浅深筋膜，甚至皮肤、胸肌，出现皮肤连续性中断、橘皮征及乳房后间隙消失，此时乳腺癌一般较大，多为晚期表现，图像典型，易于诊断。
3.8 腋窝淋巴结转移
57例患者中超声检出淋巴结肿大21例，呈圆形或椭圆形，境界清晰，形态饱满，淋巴门结构消失，皮质增厚、皮质偏心变薄或消失，内部为低回声，直径大小0.6～3.2cm，大部分淋巴结内探及穿入型或星点状血流。术后病理证实淋巴结转移者30例，超声诊断准确率为70.0%(21/30)。本组资料还发现，乳腺内出现形态相似，大小不一的多发肿块时，尤其发生于双侧时，往往提示为良性病变，有很高的阴性预测值。笔者认为，此时应尽可能用一种病理来解释，如纤维腺瘤、乳腺增生症、腺病，甚至浆细胞性乳腺炎等，这与临床中尽可能用一种疾病来解释多个系统症状及体征的诊断原则类似。总之，高频超声对乳腺肿块有很高的检出率，可清晰显示肿块的形态、边界边缘、钙化及血流方面的特征，较好地反映乳腺癌病理组织学及生物学特性，对乳腺癌的诊断与鉴别诊断具有重要临床应用价值，可作为乳腺癌的首选检查方法。(本文图片见附页1、附页2)
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