【摘要】 目的 讨论16层螺旋ct血管成像(mscta)在主动脉夹层中的成像技术及应用优势。方法 回顾性分析25例经手术证实的主动脉夹层的mscta表现。图像采用标准函数重建方法，重建层厚1.25mm，间隔1.2mm。图像后处理包括采用多平面重组（mpr)、最大密度投影法(mip)和容积再现(vr)等技术。 结果 mscta能清晰显示主动脉夹层的范围、内膜片的形态、破口的位置、真假腔和附壁血栓以及与周围大血管的关系。结论 主动脉mscta成像技术成熟，图像后处理技术多，能够快速、准确、简便及多层次显示主动脉夹层，在主动脉夹层的诊断中具有独特的优势，可以作为诊断主动脉夹层的首选影像学方法。
【关键词】 体层摄影术；血管造影术；夹层；诊断
the image technology and diagnosis advantages of 16-slices ct angiography for aortic dissection
yang qing, yang hong-ling.
department of ct, daxian people hospital of sichuan province, sichuan 635000, china
abstract] objective to discuss the image technology and diagnosis advantages of 16-slice spiral ct angiography for aortic dissection. methods the retrospective analysis of multi-slice spiral ct angiography (mscta) for 25 patients with aortic dissection verified by confirmed by operations. the imaging parameters were set as following: standard n thickness 1.25mm, space 1.2mm. the volume data of all patients were reconstructed using 3d techniques including multi-planar reconstruction (mpr), maximum intensity projection (mip) and volume rendering (vr). results these cases could be displayed clearly by mscta with the range of the aortic dissection, intimal flap, the location of the rupture, true and false lumen, mural thrombus around the tumor and the relationship with peripheral big vessels. conclusion aortic mscta is a very ripe imaging reprocessing can be convenient, quick ,accurate and multilevel in respect of displaying aortic dissection. it plays an important advantage on the diagnosis of aortic dissection and should be the first choice for diagnosis of aortic dissection.
[key words] tomography; angiography; dissection; diagnosis
主动脉夹层是一种起病急，病死率高，早期易漏诊误诊的疾病。目前一致认为高血压为最常见的病因[1,2]。本病随时可能威胁患者生命，因此要求有一种简便、快捷、安全而又准确的检查方法。16层螺旋ct因其亚秒级的扫描速度，覆盖范围广，图像后处理功能强大，并能准确直观地显示主动脉夹层的特异性征象，已成为主动脉夹层检查的首选可靠的检查方法。现就我院16层螺旋ct诊断主动脉夹层所运用的成像方法及临床应用经验进行分析和探讨。
材料与方法
1.一般资料
收集我院2006年1月-2009年1月主动脉夹层25例资料，其中男16例，女9例，年龄21-75岁，平均58岁。患者既往有高血压病23例；首发症状为胸痛17例，后背痛4例，腹痛3例，头痛1例。按debakey［3］分型：ⅰ型9例，ⅱ型4例，ⅲ型12例。25例中17例mscta、mri、彩超共同诊断为主动脉夹层，8例主动脉夹层行dsa治疗确诊。
2.检查方法
全部病例均经美国ｇｅ公司ｌight-speed16层螺旋ｃｔ机平扫加主动脉ct血管成像(cta)检查。扫描范围从主动脉上方3cm至髂总动脉分叉下方3cm。扫描参数：120kv，200-380ma。层厚1.25mm、螺距1.375:1、重建间隔1.2mm、进床速度27.5mm/s及视野340mm。对比剂(欧乃派克300：含碘300mg/ml) 总量约100ml，经肘静脉高压注射器注射，流率40-5.0ml/s。图像采用标准函数重建方法，重建层厚1.25mm，重建间隔1.2mm，将重建图像进行图像后处理，所采用的后处理技术包括多平面重建(multiplanar reconstruction，mpr)、最大密度投影法(maximum intensity projection，mip)和容积再现(volume rendering，vr)等，并根据临床需要对病变区进行任意旋转和切割。
结果
平扫表现
螺旋ct平扫显示病变区主动脉管径都均明显增粗。病变区主动脉管腔内密度差明显者16例，病变区管腔内见线形的低密度影19例，显示主动脉管壁钙化18例，钙化的内膜内移5例。
表现
主动脉mscta显示病变区真假两腔内均有造影剂，呈典型“双腔影”24例，其中19例假腔明显大于真腔，真腔受压变窄；4例真假腔大小相等，2例真腔大于假腔。真假腔同时显影18例（见图4）；真腔显影早，假腔显影延迟且密度低于真腔3例（见图2、5）。真假两腔之间见低密度的内膜影，内膜形态可为线形、弧形和飘带样（见图1-5）。7例可见破口处内膜呈尖角样突起，mpr显示较好；1例平扫时管壁环形高密度，增强早期呈环形低密度充盈缺损，系主动脉壁间血肿（见图6、7）；3例在破口上方见附壁血栓影（见图9）；2例累及主动脉瓣致瓣膜关闭不全，cdfi证实主动脉瓣处见彩色血流返流。1例腹腔干动脉和左肾动脉起自假腔，左肾显影较对侧差 （见图8）；3例左右髂总动脉受累。24例mip及vr重建图像，可清晰显示主动脉夹层全貌及分支血管间的空间关系（见图10-13）。
讨 论
1.主动脉夹层的分型
主动脉夹层是主动脉内膜撕裂后，血液进入主动脉中膜将内膜与中膜分离形成夹层血肿，或真、假腔两个通道，夹层管道趋向于螺旋形，可累及主动脉分支，如肾动脉、髂总动脉等[3]。根据病变范围和破口位置，临床常采用debakey[4]分类法将之分为3型，ⅰ型：破口位于升主动脉，病变累及升、降和（或）腹主动脉；ⅱ型：破口位于升主动脉，病变仅累及升主动脉；ⅲ型：破口位于左锁骨下动脉以远，病变只累及降主动脉者，称为ⅲ甲型，同时累及腹主动脉者称为ⅲ乙型。临床上也有使用简单的 a、b分型法，a型：包括所有累及升主动脉的夹层；b型：病变仅累及降主动脉。另外，有一类为主动脉壁内局限性血肿，是指没有内膜撕裂口的主动脉夹层，占全部主动脉夹层的5%-20%[5]。
2.主动脉夹层的msct血管成像技术
主动脉mscta是经外周静脉快速注入碘对比剂后，在靶血管内对比剂浓度达峰值时，利用msct对其快速、连续容积数据采集，取得横断面数据，再利用图像工作站的各种后处理功能，如mpr、mip 、vr等，重建出主动脉的立体影像。主动脉mscta无创伤，操作简便，并发症少。与普通ct相比，具有扫描速度更快、覆盖范围更广、扫描层厚更薄等优点。本组25例主动脉夹层患者行msct增强扫描后均采用mpr、mip 、vr 等后处理技术进行图像重建后联合诊断。轴位薄层图像均能清晰显示病变区“双腔影”、剥离内膜片的形态及破口位置、附壁血栓、主动脉壁钙化及主动脉分支血管是否受累等，是诊断主动脉夹层的基础。mpr选择合适的层厚、层间距及重建角度，对主动脉夹层的范围、内膜片位置、形态，附壁血栓与血管腔之间的关系及大血管分支是否受累及的情况等方面有较大价值，对ⅰ、ⅲ型夹层的显示较好。mip为多个薄层叠加的图像，可根据需要选择叠加的层数，对钙化显示好，可以精确地测量真假腔内径；由于重叠因素，真假两腔之间的密度对比及剥离内膜片的形态、破口起始不如mpr明显，vr图像三维立体感强，根据需要对重建后的图像做适度的旋转，可清晰地显示主动脉夹层的全貌及分支血管间的空间关系；但不能测量真假腔的实际管径大小以及附壁血栓厚度。
3.主动脉夹层的msct血管成像优势
以往运用于来诊断主动脉夹层的检查如彩超、dsa及mri都有一些不足。彩超检查简易、迅速、安全，且能清楚了解主动脉内分离的内膜摆动、主动脉根部的扩张、主动脉瓣膜的情况、心包腔积液等并发症，但对于手术指导价值不如ct显示直观，立体图像较局限。dsa虽可直接显示主动脉夹层范围、破口，了解主动脉血液反流及分支血管与夹层的关系，但对主动脉真腔压缩的程度不如ct敏感，对显示破裂口较小的血管损伤或假腔内充满血栓的主动脉夹层较困难，对于观察血管壁及管腔外的血管病变较受限，而且为有创性检查，故不作为首选[6]。主动脉夹层行内膜支架置入术后，因带有金属，行mri检查受限制，如为首诊患者因mri检查时间偏长，不宜首选。msct血管成像无创、安全、准确、检查时间短、适应范围广、诊断及分型准确，能准确显示夹层的范围、真假双腔、内膜钙化、附壁血栓及管腔外的病变（如肺部炎症、胸腔积液等）及与主动脉相连的分支情况和相应组织的供血情况；同时也是评价血管移植术、重建术、支架放置术后疗效的重要方法之一。因此，可以看出msct血管成像在主动脉夹层的诊断上有明显优势[7,8]。
综上所述，主动脉mscta具有无创性、扫描速度快、范围大、操作简便、空间分辨率高等优点。在主动脉夹层的诊断上，应以横断面图像为基础，各种重建图像相互补充，各种后处理技术的综合运用，可以更好地显示主动脉夹层的范围、内膜片的形态、破口的位置、真假腔和附壁血栓以及与周围大血管的关系，为临床治疗方案的选择提供丰富的影像信息。由此可见主动脉mscta在主动脉夹层的诊断中具有独特的优势，可以作为诊断主动脉夹层的首选影像学方法。
【参考文献】
1. 王永梅，范占明，张兆琪等 螺旋ct血管成像对主动脉夹层的诊断 中国CT和MRI杂志[j] 2006,4(2)
2. 魏善武，刘金有 低场强mri对主动脉夹层的诊断 中国ct和mri杂志[j] 2008,6(2).
3. 唐秉航，多层螺旋ct原理和临床应用［m］.成都：电子科技大学出版社，2003.9，250-251.
4. debakey me, mccollum ch, crawford es, et al. dissection and dissecting aneurysms of the aorta: twenty-year follow-up of five hundred twenty-seven patients treated surgically ［j］. surgery, 1982,92(1):118-134.
5. 陈新，胡连源，董莘.心血管系统影像鉴别诊断指南［m］.北京：人民军医出版社，2005,301-304.
6. 田宗武，罗建光，彭德红，等.主动脉夹层的ct和dsa影像学诊断［j］.海南医学，2004，15（1）：16.
7. 李天然,钱根年,郑春雨,等.16层螺旋ct血管造影的临床应用.中国ct和mri杂志,2005,3(3):34-36.
8. 李群,李爱银,林东升,等.多排螺旋ct与多重建技术在主动脉夹层动脉瘤诊断中的价值.中国ct和mri杂志,2006,4(1):20-22.
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