【摘要】 目的： 探讨左心室假腱索与室性期前收缩(pvs)、左心室高电压、t波倒置的关系。方法： 选择心电图异常患者115例，随机法选择健康人97例(对照组)，应用超声心动图分别检测其是否存在左室假腱索，并对左室假腱索的发生率，数目构成比，左室假腱索的长度、宽度及位置分型(横型与纵型)进行统计学分析。结果： pvs组与对照组相比，左室假腱索发生率的差异有统计学意义(p<0.05)，而左心室高电压组、t波倒置组与对照组相比，左室假腱索的发生率差异无统计学意义(p>0.05)。各组左室假腱索的数目病例数构成比差异均无统计学意义(p>0.05)。pvs组、t波倒置组与对照组相比，长度、宽度差异均无统计学意义(p>0.05)，高电压组与对照组相比，长度差异无统计学意义(p>0.05)，但宽度差异具有统计学意义(p<0.05);各心电图异常组与对照组相比，左室假腱索的位置分型构成比差异有统计学意义(p<0.05)，横型左室假腱索者在心电图异常组中所占比例约60%，对照组仅35%。结论： 左室假腱索与心电图异常相关。左室假腱索是健康人pvs的独立危险因素，假腱索位置及与室间隔的夹角是导致上述几种心电图异常的主要因素。除位置分型外，左室高电压的发生还受假腱索宽度影响。
【关键词】 超声心动图; 左室假腱索; 心电图异常
echocardiography study of relationship between abnormalecg and left ventricular false tendons
wang shujun1, xue yü2
(al medical college, jiangsu university; ment of ultrasonography, the affiliated hospital of jiangsu university, zhenjiang jiangsu 212001, china)
[abstract] objective: to investigate the relationship between left ventricular false tendons(lvft) and premature ventricular systolic(pvs), left ventricular high voltage and t wave s： all 115 cases of abnormal ecg and randomized 97 cases of healthy people(control group) were studied by incidence of lvft and the factors of lvft probably affecting ecg including number, length, width and position types(vertical type and horizontal type) were statistically analyzed between healthy people and abnormal ecg patients. results： there was a significant difference between pvs group and control group(p<0.05) in relevance ratio of lvft, but no significant difference between left ventricular high voltage group, t wave inversion group and control group. the number of lvft has no significant difference between ecg groups and control group. there was no significant difference in lengths and widths between pvs group, high voltage group and control group(p>0.05). the lengths between lvft group and control group had no statistical significance(p>0.05), but width difference between these two groups was significant(p<0.05). position types played an important role in distinguish abnormal ecg group from control group(p<0.05). conclusion： lvft was associated with abnormal ecg. lvft was an independent risk factor for pvs, and the position type of lvft was a major factor for ecg abnormalities. besides the position type, the width of lvft also affected the presence of high voltage.
[key words] echocardiography; left ventricular false tendons(lvft); abnormal ecg
左室假腱索(left ventricular false tendon, lvft)又称左室纤维索、左室节制索或左室调节束，为跨越左室腔的、非附着于瓣膜的纤维条索或纤维肌性结构。1981年nishimara等[1]首次应用超声心动图观察报道了lvft，并经尸检证实。近年来，超声检查技术迅速发展，医师诊断经验不断累积，lvft活体检出率得到明显提高。随着临床、解剖学及组织解剖学以及电生理学研究的纵深发展，逐渐发现lvft与除外器质性心脏病患者的心悸、胸痛、气急等症状有关，并可引起无症状心前区杂音及心电图异常。本研究对我院2008年7月至2009年5月检出的不同类型心电图异常115例及经超声心动图检查确诊的87例lvft进行分析，以探讨lvft与心电图异常的关系，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
1.1.1 心电图异常组 选择2008年7月至2009年5月检出的心电图异常患者115例，男63例，女52例，年龄6～80岁，平均(47±9.6)岁。其中室性期前收缩(pvs)49例，左心室高电压27例，t波倒置39例。所有病例的血常规、肝肾功能、血糖、心肌酶谱均未见异常，均排除器质性心脏病和功能性因素所致心电图改变。部分患者自觉胸闷、心前区不适或伴有杂音。
1.1.2 正常对照组 于同期所有心电图受检者中随机选择正常者97例，其中男55例，女42例，年龄5～70岁，平均(43±8.3)岁，无任何心电图异常。
1.2 心电图表现
pvs心电图表现：pvs以二联律最多见，部分患者出现pvs三联律。左室高电压心电图表现：ri+rⅲ>2.5 mv;ravl>1.2 mv;ravf>2.0 mv;rv5+ sv1 >3.5 mv(女)～4 mv(男)，伴或不伴电轴左偏。t波倒置心电图表现：ⅰ、ⅱ、avl、v4v6导联t波与同导联qrs主波方向相反，以v5v6导联明显;倒置的t波两支对称,内角深窄，某些病例可酷似“冠状t波”。
1.3 超声心动图检查
应用vivid 5彩色多普勒超声心动仪，探头频率为2.7～3.3 mhz，患者取仰卧位或左侧卧位，在胸骨旁左室长轴、左室短轴、心尖四腔、二腔、五腔心切面基础上进行多切面、多角度检查。在两个或两个以上切面观察到左室腔内非附着于二尖瓣叶的条索状高回声，即诊断为lvft。记录lvft的数目、走行、附着点位置、长度、宽度及其与室间隔的夹角，其中长度、宽度及其与室间隔夹角的测量全部在舒张末期进行。根据假腱索起止点位置及其与室间隔夹角的大小，将lvft分为纵型(由室间隔基底部至心尖部，与室间隔夹角≤30°)和横型(由室间隔中下部至左室游离壁，与室间隔夹角>30°)。用m型常规测量左室收缩末期及舒张末期内径，计算射血分数(ef)。彩色多普勒(cdfi)观察血流动力学情况。
1.4 统计学处理
对心电图异常组与正常对照组组间的lvft检出率、数目及分布类型构成比采用χ2检验，对lvft的长度、宽度进行t检验，所有数据采用spss统计软件进行分析。
2 结 果
各心电图异常组和正常对照组共212例受检者中，检出87例共101条lvft。其中，检出假腱索1条者 75例，2条及以上者12例;纵型者40例，横型者47例。假腱索长度24.12～47.60 mm，平均(34.76±8.2)mm，宽度2.22～8.81mm，平均(4.81±2.6)mm 。见图1，2。
2.1 lvft的检出率
pvs组与对照组lvft的检出率相比，差异具有统计学意义(χ2=0.016，p<0.05);左室高电压组、t波倒置组与对照组lvft的检出率相比，差异均无统计学意义，χ2值分别为0.647和0.418， p均>0.05。见表1。表1 对照组与各心电异常组lvft检出率的比较
2.2 lvft的数目构成比
pvs组、左室高电压组、t波倒置组与对照组lvft数目的病例数构成比比较，差异均无统计学意义，χ2值分别为0.974, 0.848和0.786,p均>0.05。见表2。表2 对照组与各心电异常组lvft数目的例数构成比比较
2.3 lvft的长度和宽度
pvs组与对照组比较，在lvft的长度、宽度上差异无统计学意义，t值分别为0.251和0.768,p>0.05;左室高电压组假腱索的长度与对照组相比亦无统计学意义，t=0.610，p>0.05，但宽度与对照组相比有统计学意义，t=0.033,p<0.05;t波倒置组与对照组相比，在lvft的长度、宽度上差异无统计学意义，t值分别为0.828和0.740， p均>0.05。见表3。表3 对照组与各心电图异常组lvft长度、宽度的比较
2.4 lvft的分布类型
pvs组、左室高电压组、t波倒置组与对照组在lvft分布类型上差异均有统计学意义，χ2值分别为0.030, 0.021和0.016,p均<0.05。见表4。表4 对照组与各心电异常组lvft分布
2.5 lvft的彩色血流表现
lvft对心室腔内血流动力学改变无明显影响，仅在粗大条索周围时可见较明显的五彩镶嵌血流信号，频谱多普勒时可探及加速血流信号。
3 讨 论
lvft是左室腔内附着于二尖瓣结构以外的纤维或纤维肌性条索样结构。国内报道二维超声心动图lvft检出率为0.2%～71%[2]，国外文献报道为0.5%～64%[3,4] 。组织学研究表明除致密结缔组织外， lvft内尚可见心肌细胞分布，包括普通工作细胞和特殊心肌传导细胞。张朝佑等[5]对假腱索的透射电镜研究结果表明, 假腱索中可见浦肯野细胞, 提示lvft除具有收缩功能外，尚具有兴奋传导功能，可参与心肌电生理活动。本实验结果显示，lvft与多种心电图异常有关，其中以pvs最为常见。
3.1 lvft与pvs的关系
lvft所致的pvs具有药物干预无效的特点，多数患者自身心率偏慢，常于平静或休息时发生，尤以夜间为著，而活动或改变体位后pvs可能消失。lvft引起pvs的机制，目前一般认为包括以下几点：lvft中含有具有自律性的浦肯野细胞，成为引发pvs的异位节律点;假腱索附着点的心肌长期反复受到机械牵拉，可诱发异位节律点兴奋性增高,成为pvs的起因;可能与假键索和正常心肌及传导组织间形成环路而引起的折返有关[6]。
3.2 lvft与左室高电压的关系
左室高电压指体表心电图上qrs电压的增高，伴或不伴电轴左偏。长期以来，左室高电压被视为诊断左心室肥大的重要特征性标志，但在健康男性，尤其是嗜烟酒者，单纯性左心室电压增高现象的发生率也较大。因此，左室高电压的诊断意义不确切，它虽是诊断左心室肥大的不可或缺的条件，但它受许多因素，如胸壁厚度、电极位置等影响。本研究发现，横型(即纤维索条与室间隔夹角>30°)、粗大假腱索(宽度≥4 mm)与单纯左室高电压的发生有关，lvft也可能是引起左心室电压增高的因素之一。实时超声心动图显示此类假腱索张力明显，对左室壁局部心肌的牵拉作用较显著，尤以舒张期为著，其附着点局部心肌多增厚。这可能就是横型、粗大假腱索易使心室除极向量增大而引起单纯左室高电压的主要原因。此外，粗大假腱索的存在可能引起心肌重量的增加[7]，从而导致心电图出现高电压表现。
3.3 lvft与心电图t波倒置的关系
心电图t波主要代表左心室游离壁复极晚期的电位变化，其倒置的原因主要为冠心病，此外也可见于心肌病、心肌炎、先天性心脏病、心包疾病等器质性病变，或因情绪激动、饱餐等所致的功能性心室复极异常。但本组中，除外上述器质性病变及功能性因素，心电图检查仍出现持续性、无变化的倒置t波者，超声心动图检查均发现可明确诊断的lvft。lvft引起t波倒置的可能机制也与假腱索内含有的浦肯野纤维束有关，后者可引起左室去极顺序的改变，从而造成心室复极顺序也出现异常。有文献报道[8]因lvft附着处发生心肌梗死后，该处原有的倒置t波消失而恢复“正常”。其机制可能类似于心尖部肥厚性心肌病t波倒置的成因，即假腱索附着处局限性心肌耗氧量增加造成局部心肌相对缺血所致。曾有学者将“心电图冠状t波、冠脉造影正常及超声心动图发现lvft”三者称为“新综合征”[9]。笔者认为此观点尚待进一步临床研究，包括采集射频消融或手术治疗后心电图t波改变的相关证据。
超声心动图具有直观、准确、实时、无创的优点，是目前诊断活体lvft的最佳手段。因此，在除外器质性心脏病者，若出现以下心电图异常之一者，应 常规进行超声心动图检查以确诊：健康青年人出现pvs或心电图示t波改变;pvs随心率增快而消失或药物难以控制的pvs;发生于健康成年人的单纯左室高电压。同时，对于消融术后仍有顽固性心电图异常者也应行超声心动图检查以明确病因，从而选择适当处理方式，为治疗提供更为明确的方向。
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