【摘要】 目的 探讨腹腔镜辅助阴式子宫切除术（lavh）的并发症及其相关因素。方法 回顾性分析357例lavh的临床资料以及出现严重并发症的相关因素。结果 357例lavh中出现严重并发症7例，并发症的发生率为2％。并发症包括膀胱损伤1例，输尿管阴道瘘1例，肠道损伤2例，内出血2例，盆腔脓肿1例。盆腔粘连、子宫过大、子宫内膜异位症增加手术难度，并发症的发生率较高。结论 lavh并发症与手术难度和术者技巧有关，加强医师手术技巧培训及正确的术前评估有望减少lavh并发症的发生。
【关键词】 腹腔镜辅助阴式子宫切除术 并发症
analyzing complications of laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy
li rong,qi yuping
department of obstetrics and gynecology, people's hospital of chizhou, chizhou 247000，china
［abstract］ objective to explore the complications and their relevant factors of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy(lavh). methods clinical data of was retrospectively reviewed and analyed in 357gynecological patients with lavh and the factors resulting in serious complications from january 2006 to december s among the 357 lavh cases, seven cases showed serious complications, the rate was 2%. the complications included one bladder injury (one case), ureterovaginal fistula (one case), intestinal injury (two cases), internal hemorrhage (two case) celiac abscess. the general incidence of complications became higher since the operations got more difficult with factors of pelvic adhesion, uterine oversize and endometriosis. conclusion the complications of lavh have much to do with the operation difficulty and the skills of the operator. reinforcement on the training of the operators' operation skills and correct evaluation prior to the operation are likely to reduce the incidence of lavh complications.
［key words］ laparoscopic assisted vaginal hysterectomy(lavh); complications
腹腔镜辅助阴式子宫切除术(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy,lavh)由于其微创，术后恢复快等特点，在妇科子宫切除术式中日益得到广泛应用。随着腹腔镜手术难度的增加，手术并发症时有发生，现将我院2006年1月至 2008年12月357例lavh临床资料及严重并发症的相关因素进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者357例，年龄32～73岁，平均46.4岁，平均手术时间83 min，平均出血量110 ml。单纯lavh 305例，lavh合并附件手术45例，合并阴道前后壁修补7例。本组手术适应证与并发症情况详见表1。表1 手术适应证与并发症情况（略）
1.2 方法
采用aescuap电视摄像系统、腹腔镜、气腹机、电凝及电切设备。采用硬腰联合或全身麻醉，选择脐轮部及左下腹相应麦氏点位置、脐耻之间为常规穿刺部位, 在腹腔镜下处理圆韧带、附件、盆腔粘连,经阴道处理子宫动静脉、骶骨韧带、主韧带,子宫从阴道取出。如不保留附件则处理骨盆漏斗韧带；如有卵巢囊肿则先行卵巢囊肿剥除或切除；合并阴道前后壁脱垂则于子宫切除后行修补术。
2.1 lavh并发症发生情况
3年间我院行lavh 357例中发生严重并发症7例，包括膀胱损伤1例，输尿管阴道瘘1例，肠道损伤2例，内出血2例，盆腔脓肿1例。发生严重并发症的发生率为2%。
2.2 lavh并发症原因及处理
2.2.1 膀胱、输尿管损伤 共2例，占0.6%。１例无手术史，但膀胱反折腹膜上移明显，切开反折腹膜时误伤膀胱，中转开腹行膀胱修补术。另1例为子宫腺肌瘤合并右侧卵巢巧克力囊肿，子宫如孕3个月大小，盆腔粘连严重，镜下分离粘连，手术操作困难，术后2周余出现阴道流水，诊断输尿管阴道瘘，在膀胱镜下行输尿管置管术，经保守治疗后恢复良好。
2.2.2 肠道损伤
共2例，占0.6%。2例均为电损伤，1例患者为子宫腺肌病合并盆腔子宫内膜异位症，其12年前因左侧卵巢巧克力囊肿开腹行左侧附件切除术，3年前因右侧巧克力囊肿，子宫肌瘤开腹行囊肿剥除和肌瘤剥除术。术中盆腔粘连，部分肠管粘连于子宫底部及后壁，术中用单极电凝钩及双极电凝钳进行分离，未发现肠管损伤，术后第1天出现腹膜刺激症状，腹腔引流液呈褐色，镜下检查脓球满视野，疑肠管损伤，于第3天晚行剖腹探查术，见小肠表面有1 cm裂伤，行修补术。另１例为子宫肌瘤患者，其子宫增大如孕16周，手术操作困难，术后第5天出现间断性黑便，大便隐血多次阳性，术后第10天出现大量便血，急诊行剖腹探查术，见直肠有3 cm裂口，行直肠修补术和结肠造瘘术。
2.2.3 出血
共2例，占0.6%。１例患者术后8 h出现血压下降、心率增快等休克症状，再次行腹腔镜探查，盆腔出血约800 ml，右侧骶韧带残端有活动性出血，镜下电凝止血。另１例为术后第5天发热，检查发现血红蛋白由术前的112 g/l降到59 g/l和49 g/l，诊断腹腔内出血稳定期，予输血对症治疗后恢复良好。
2.2.4 脓肿
共1例，占0.3%。系子宫肌瘤患者术后第9天出现发热，下腹胀痛，b超检查发现盆腔有一直径6 cm液性包块，经后穹隆穿刺，抽出脓性臭味液体，予抗感染、冲洗脓腔等治疗，恢复良好。
3 讨论
3.1 lavh并发症的发生率及相关因素
张颖［1］报道，腹腔镜手术严重并发症发生率为1.53%。 根据chapron［2］将腹腔镜手术分类，lavh属于ⅳ类手术，手术越复杂并发症越高［3］。冷金花［4］报道lavh并发症发生率为6.8%,冯静等［5］报道lavh中泌尿系损伤发生率2.37%，肠道损伤发生率0.39%。本组lavh严重并发症发生率为2%。脏器损伤发生率为1.1%，其中泌尿系损伤发生率为0.6%，肠道损伤发生率为0.6%。7例并发症中，1例肠道损伤者子宫增大如孕16周大小，另1例有两次下腹部手术史，合并有内异症，盆腔粘连严重。1例输尿管阴道瘘发生在盆腔粘连内异症的患者。2例内出血的患者无明显相关因素。其余2例是初学者手术。并发症的发生可能与病例的选择、盆腔粘连情况、术者经验等因素有关。
3.2 lavh并发症的诊断与处理
3.2.1 脏器损伤
lavh易损伤的脏器为膀胱、输尿管和肠道。膀胱损伤易发生在曾行子宫下段剖宫产术的患者,由于腹膜反折处形成的瘢痕,在分离腹膜反折时容易发生膀胱损伤，术中观察流出尿液的颜色及尿袋中有无充气即可初步判断,经导尿管注入美蓝液检查可确诊,一般在腹腔镜下缝合穿孔处,术后留置导尿管7 d左右。输尿管热损伤在术中很难发现,在术后一段时间(10 d左右)才发生输尿管瘘［6］,出现相应的症状和体征。诊断需要根据患者的临床表现,由泌尿科医师会诊,结合静脉肾盂造影等手段确诊。如果损伤部位瘘孔较小,可先行保守治疗进行观察。如果保守治疗无效,应及时行手术修补瘘孔。本组1例子宫腺肌瘤合并右侧卵巢巧克力囊肿患者行lavh术后出现输尿管阴道瘘，可能与子宫腺肌病导致盆腔粘连引起输尿管解剖位置改变，电凝过程中热损伤有关［6］。腹部手术史和重度子宫内膜异位症引起的严重粘连及应用电能源手术不当是肠道损伤的主要原因。肠道热损伤导致肠穿孔,出现症状的时间比术时直接机械性肠穿孔晚，为4～5 d［7］。如果术后出现不能解释的腹膜炎症状、白细胞升高等表现时,应考虑肠道损伤的可能。一旦诊断肠道损伤需及时手术探查, 切忌侥幸等待，否则势必引发感染性休克,增加续发或更严重的并发症发生概率,后果不堪设想。本组资料2例肠道损伤分别在术后第3天、第12天发现，均有侥幸等待之嫌。
3.2.2 出血与感染
即刻型出血应找出出血部位，电凝止血(双极较好)或缝合止血，当发生盆、腹腔大血管损伤或止血困难时应果断及时中转开腹。对术后发生的延迟型出血,根据出血原因、出血量和可能出血的部位决定是否手术。本组2例出血患者均系术后发生腹腔内出血,可能与血栓脱落、术中止血不彻底以及气腹压力解除等有关。术中血肿术后可导致脓肿形成。本组1例盆腔脓肿系初学者手术，可能也与此有关。
3.3 lavh并发症的预防
结合shen等［8］开展lavh 10年手术总结，lavh并发症与手术难度和手术技巧有关，高年资医师与低年资医师相比较有明显差异，所以需重视妇科医师腹腔镜手术技能的培训。对腹腔镜手术难度较高的病例,事先要有充分的估计，及时转开腹手术，减少并发症的发生［9］。
【参考文献】
［1］ 张颖.妇科腹腔镜手术严重并发症12例分析.中国内镜杂志,2006， 12 （7 ）： 714-716.
［2］ chapron c,querleu d,mage g,et cations of gynecologic laparoscopy;multicentric study of 7604 laparoscopies.j gynecol obstet biol reprod(paris),1992,21:207-213.
［3］ 孙芳林,张爱君,凌斌,等.妇科腹腔镜手术并发症分析. 现代妇产科进展, 2005，14（2）：162-163.
［4］ 冷金花,郎景和,黄荣丽,等.腹腔镜手术并发症34例分析.中华妇产科杂志,2001,36:146-149.
［5］ 冯静,王建六,崔恒,等. 腹腔镜辅助阴式子宫切除术253例临床分析.北京医学,2006，28 ( 12):717-719.
［6］ 高劲松,冷金花,郎景和,等.妇科腹腔镜手术中输尿管损伤的临床特点及处理.中华妇产科杂志,2004,39:311-314.
［7］ angus mt,david ate to long-term complications following in inalaccess surgery gynaecol prac,2005,5(2)：123-129.
［8］ shen cc,wu mp,kung complications associated with laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy;ten-year experience.j am assoc gynecol laparose，2003,10(2)：147-153.
［9］ 展爱华.腹腔镜子宫切除术两种术式的应用体会.安徽医学，2005，26（4）：282-284.
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