【摘要】 目的 探讨新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，hie）脑血流动力学的变化。方法 对32例hie患儿的大脑前动脉血流参数进行检测，并与20例健康新生儿进行对照。结果 出生后48 h内，患儿大脑前动脉收缩期、舒张末期血流速度均下降，其中以舒张末期血流速度下降为明显，与对照组比较，差异有显著性（p< 0.05）。脑血管阻力指数升高，与对照组比较，差异有非常显著性（p< 0.01）。结论 对hie患儿脑血流动力学的观察，有助于对脑损伤的诊断和治疗。
【关键词】 缺氧缺血 脑病 超声检查 多普勒 彩色 血流动力学 婴儿 新生
hemodynamic changes in cerebral blood fiow for the newborn infants with hypoxicischemic encephalopathy by colour doppler sonography
ding zhong, ge hui,han min,et al
the third people's hospital of bengbu，anhui 233000，china
【abstract】objective to study the change of cerebrovascular hemodynamics of hypoxicischemic encephalopathy neonate .method parameters of the blood flow of arteria cerebri anterior of 32 neonates were examined and compared with that of the control s the systolic enddiastolic of arteria cerebri anterior descended significantly within postnatal 48h（p<0.05）in comparison with the control sion the observation of hemodynamics of asphyctic neonates will be in faviour of the diagnosis and treatment of cerebral injury of hypoxicischemic encephalopathy neonates .
【key words】hypoxiaischemia,brain； ultrasonography,doppler,color; hemodynamics; infant,newborn
围生儿脑损伤特别是新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxicischemic encephalopathy,hie)是围生期窒息的严重并发症,也是引起新生儿死亡及神经系统发育障碍的主要原因,随着围生医学发展,nicu的建立，早产儿的存活率有了很大提高,但如何提高其生存质量,如何早期诊断、早期治疗颅内出血是关键问题，也是围生期医学的研究热点，应用颅脑二维超声诊断新生儿hie有简便、可靠、无损伤等优点，已成为临床首选的辅助诊断方法。鉴于新生儿颅脑发育过程中的一些生理变化及某些病变的声像图表现无特异性等原因，除临床诊断及二维超声诊断外，本文还应用彩色多普勒超声对hie患儿进行脑血流动力学观测，以求寻找一种早期诊断hie的新方法，现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
观察组为我院新生儿病房2008年10月～2009年3月住院足月新生儿32例，男18例，女14例。根据hie诊断和分度标准［1］：轻度hie20例(轻度hie组)。胎龄(39.2±1.5)周；出生体质量(3250±360 )g；中度hie12例(中度hie组)。胎龄(39.4±1.1)周；出生体质量(3372±471) g。均有宫内窘迫、产程缺氧或出生时窒息史。出生1 min apgar 评分＜7分10例，≥8分22例，均无感染及先天性心脏病并经头颅ct证实为hie。临床表现：易激惹21例，肌张力减低10例，拥抱反射或吸吮反射减弱6例，意识改变3例，惊厥5例。健康对照组20例，为我院产科同期出生健康足月新生儿，男12例，女8例；胎龄(40.1±0.7)周；出生体质量(3486±351)g。轻、中度hie组与健康对照组胎龄、出生体质量及检查日龄均无显著差异（p> 0.05）。
1.2方法
采用美国采用philips envisor彩色超声诊断仪，探头频率5～7.5 mhz。，取样容积为1.5 mm。新生儿取仰卧位，在安静状态下，经前囱检查，在旁矢状切面，第三脑室前方，侧脑室前角下方显示大脑前动脉，将取样容积置于大脑前动脉上，取样线角度小于45°，测取血流频谱及血流参数。血流参数为收缩期峰值速度（vs）、舒张末期速度（vd）、阻力指数（ri），ri =（vs - vd）/vs。各参数均取三个心动周期的均值，所有患儿均在出生后48 h内检查。
1.3 统计学方法
采用spss16.0软件进行分析，数据采用均数±标准差表示，2组间比较采用t检验，p<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 各组新生儿脑实质回声及脑内结构的变化
健康对照组新生儿脑实质回声均匀，脑内结构显示清晰、细腻，双侧脑室显示清晰（见图 1）。轻度hie组新生儿脑实质回声不均匀，呈点状或小片状回声增强，部分可伴有脑室、脑沟变窄。有3例合并有脑室周围－脑室内出血。中度hie组新生儿脑实质回声呈散在或弥漫性回声增强增粗，脑内结构显示粗糙，沟回模糊，脑室、脑沟不显示（见图2）。有5例合并有脑室周围－脑室内出血，3例合并有蛛网膜下腔出血。
2.2 hie组与健康对照组大脑前动脉血流参数的比较
左右侧大脑前动脉间脑血流均无差异（p>0.05），因此本文以左侧大脑前动脉为例进行分析。轻度和中度hie组vs 、vd、ri与健康对照组比较，差异有显著性（p均＜0.05）；中度hie组的vd 、ri与健康对照组比较，差异有非常显著性（p＜0.01）。见表1，图3、图4。表1 hie组与健康对照组大脑前动脉脑血流检测结果（略）注：与健康对照组比较，*p< 0.05；**p< 0.01。
3 讨论
hie的发生主要与围生期胎儿在宫内环境及分娩过程缺氧密切相关。新生儿脑代谢十分旺盛，脑耗氧量占全身耗氧的1/2，缺氧导致脑组织细胞氧化代谢过程受损，糖摄取虽然增加，但酵解产能明显减少，而乳酸及二氧化碳增加，使毛细血管上皮细胞钠泵失灵，血管通透性增加，细胞外液向细胞内转移，发生早期细胞内毒性水肿，病情继续发展将出现血管源性水肿，继而引起间质性水肿，甚至多灶性组织坏死或广泛性脑坏死［2］。hie按病理及临床的不同时期，声像图表现各不相同，hie病变早期表现主要是脑水肿，声像图显示为脑室旁脑实质局限性回声增强，有时伴有脑室、脑沟变窄。随着缺氧时间延长，脑水肿加重，范围扩大，脑室、脑沟受压不显示，灰、白质界线模糊［3］。血管内皮进一步受损，小血管痉挛、阻塞导致脑微循环障碍，脑血流量自动调节功能失调，脑静脉回流受阻，颅内压增高，脑血液灌流受阻，加重缺血缺氧，此时，患儿的血管弹性纤维发育尚不完善，血管壁脆性极高，加之血管外壁受压，内皮受损的影响，小血管破裂，引发颅内出血。
新生儿出生后已具备了脑血流的自动调节机制，但尚未成熟。在正常情况下，脑灌注压在一定范围内的搏动不影响脑血流即平均动脉压脑血流自动调节机制，它的调节具有一定范围，超出自动调节上限，可产生大脑过度灌注，引起颅内出血，自动调节下限被破坏，可产生大脑灌注不足，引起缺氧缺血性脑损伤，长时间未纠正会造成患儿智力发育低下［4］。窒息后脑血流动力学改变与脑损伤关系密切，测定脑血流速度可了解脑供血情况。新生儿脑血流调节功能在窒息后常因缺氧、酸中毒的高碳酸血症而受损，引起脑动脉改变。大脑前动脉距离前囟较近，易于显示和测量，因此我们选取该动脉作为观察对象。本观察发现，32例hie患儿大脑前动脉血流速（vs、vd）均低于健康对照组，其中中度hie的vd降低更为明显。说明窒息后脑血流量灌注不足，脑呈缺血状态，其主要原因为窒息后全身血压下降导致脑血流灌注减少，另外，脑水肿使颅内压升高亦可使脑血流的减少。尤其是舒张期血流下降明显，导致血管ri增高［5］。脑血流的调节主要以血管阻力的改变为基础，ri是反映脑血管阻力的主要参数。由于脑血管周围星形细胞水肿，血管内皮细胞肿胀管腔窄狭闭塞， hie患儿ri异常增高，提示脑血管阻力增加。本资料中hie组的ri均高于健康对照组，中度hie组的ri增高更为明显。有研究［6］认为，当ri≥0.9时提示脑血管严重痉挛，脑血流灌流量显著减少，预后不良，病死率明显增加。
本文结果表明，二维超声诊断结合彩色多普勒检测新生儿脑血流动力学的改变，可早期判断hie，对于评估围生儿颅脑损伤程度及指导临床治疗具有重要意义。
【参考文献】
［1］中华医学会儿科学分会新生儿学组．新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准［j］.中华儿科杂志，2005，43(8)：584．
［2］毛月燕，沈丽萍，高继康.多普勒超声监测脑血流变化对新生儿缺氧缺血性脑病早期诊断的价值［j］.临床儿科杂志，2008，26(2)：148151.
［3］李颖嘉，文戈，陈翠华．超声对新生儿缺氧缺血性脑病的诊断及预后评估价值［j］.中国超声医学杂志，2006，22(11)：813815.
［4］chao i cg，patton al hypoxicischemic encephalopathy：multimodality imaging findings［j］.radiographics，2006，26(suppl 1)：159172.
［5］liu j，cao hy，huang xh，et pattern and early diagnostic value of doppler ultrasound for neonatal hypoxicischemic encephalopathy［j］．j trop pediatr，2007，53(5)：351354.
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