【摘要】 目的 探讨多层螺旋ct三维成像技术对颌面部骨折的应用价值。方法 对15例颌面部骨折患者行薄层连续扫描后,利用工作站进行图像后处理, 选用多种软件技术，多平面重建(mpr)、 三维表面遮盖显示（3d-ssd）及容积再现法（vr）等重组观察，重建颌面部骨折的三维影像，获得最佳图像照片，并与ct横断图像进行比较分析。结果 螺旋ct mpr成像清晰显示了所有的颌面部骨折的部位、骨折线及碎骨片的移位及周围软组织的损伤情况，特别对细微骨折及深部骨折显示优于3d-ssd、vr成像。而3d-ssd、vr成像立体可直观展现骨折的部位，骨折线的走行，骨质的碎裂程度及移位情况。结论 多层螺旋ct mpr结合3d-ssd、vr成像能够明确诊断颌面部骨折，可直观地了解颌面部骨折在三维立体空间的实际大小、形态位置及周围结构的解剖关系，并为其临床治疗提供依据，对颌面部骨折术前制定手术方案和术前、术后对比均有重要的指导作用。
【关键词】 颌面；骨折；体层摄影术，螺旋计算机；诊断
many layer spiral ct to the diagnosis of the han face bone fracture analysis
xu shude
sichuan province prosperous wang cang county people the hospital ct room ,628200,china
【abstract】 objective study many layer spiral the ct be 3d be like an application of technique to han face bone fracture value. methods to 15 han face bone fracture sufferer line thin layer continuous after scan, make use of the work station carry on empress the picture a processing and choose to use variety software technique, many flat surface reconstruction(mpr), the 3d surface cover up manifestation(3 d-ssd) and capacity reappear method(vr) etc. reorganization observation, reconstruction han face the 3d image of the bone fracture, acquire the best picture photograph, and with ct crossing the picture carry on more analysis. results spiral ct mpr become be like clear manifestation all han face the move of part, bone fracture line and ground bone slice of the bone fracture and surroundings soft organization of hurt circumstance, special to small bone fracture and deep department bone fracture manifestation better than 3 d-ssd, vr become be the 3 d-ssd, vr become to be like stereoscopic can keep view display the part of the bone fracture, bone fracture line of walk line, bone substance of ground crack degree and move a circumstance. conclusion many layer spiral the ct mpr combine a 3 d-ssd, vr be like can explicit diagnosis han face bone fracture, can keep view ground understanding han face bone fracture at 3d stereoscopic space of actual size, appearance position and surroundings structure of dissect relation, and for it clinical treatment provide basis, to han face bone fracture before the shu establishment surgical operation project and before the shu, shu empress contrast all have importance of instruction function.
【key words】 han noodles;bone fracture;the body layer photograph shu； spiral calculator;diagnosis
颌面部骨折是常见的外伤性急诊疾病，因其具有解剖结构复杂、部位隐匿、骨折创伤程度重且并发症多、治疗难度大、普通x线平片影像重叠等特点，容易发生漏诊误诊，及时准确地诊断骨折的部位、类型、移位情况，对临床制定治疗方案具有重要的指导意义。多层螺旋ct以其独特的三维重建成像技术可为颌面部骨折提供直观，逼真的立体图像，在各类检查方法中脱颖而出，已越来越多地在内科、整形外科和口腔颌面外科等方面得到应用，成为现在诊断颌面部骨折重要的检查方法。笔者分析了15例颌面部骨折的患者行多层螺旋ct扫描和三维重建的图像，并与部分病例手术所见进行对比分析，旨在探讨多层螺旋ct在颌面部骨折中的诊断及治疗指导价值。
1 材料与方法
1.1 一般材料 收集我院诊治的颌面部外伤骨折的15例患者资料，其中男13例，女2例，年龄14～57岁，平均年龄34.2岁。受伤原因：车祸、坠落伤、暴力等，临床表现：头痛、头晕、意识障碍、脑脊液鼻漏、耳漏等。
1.2 扫描方法 三维ct的完成分为原始图像采集和图像后处理两个阶段，使用ge公司 hispeed dual多层螺旋ct机，图像矩阵512×512, 扫描范围从眶上缘至颏下缘，扫描定位以听眦线为基线。扫描参数：管电压120kv，管电流200ma。患者采用仰卧位。
1.3 图像后处理 扫描完成后，将获得的横断面影像经工作站进行图像后处理，根据横断面观察到的骨折或可疑骨折的位置行冠状面、矢状面及mpr重建,并行3d-ssd成像观察骨折全貌。利用三维ct的ssd及mpr成像相结合，确诊骨折的类型，多角度进行观察，并将该信息提供给口腔颌面外科医生，以此作为术前方案设计的依据
2 结果
本组15例颌面部骨折中，通过螺旋ct扫描三维成像，均能清晰地显示骨折线影像及骨折移位情况，依检查结果，其中6例面中部骨折的病例中，5例为上颌骨或颧上颌骨多发骨折，1例为颧骨粉碎性骨折，7例下颌骨骨折的病例中，有6例有或伴有髁状突骨折，其中有2例先经下颌全景片及二维ct未能确诊，再行三维ct后确立诊断，并因髁状突无明显移位，外科医生采取了非手术治疗。2例为上下颌骨或颅颌面多发性粉碎性骨折的病例， 2例急诊行头颅ct检查排除颅脑损伤等严重合并伤的同时，经螺旋ct三维ct扫描确诊颌面部骨折，外科医生采用沿原开放伤口入路结合附加切口予骨折复位内固定手术。10例鼻窦积液在3d-vr成像中均未显示。所有需手术的病例术中均证实了术前三维ct的诊断，且骨折线影像与术中所见骨折情况一致，术后三维ct显示与所有手术部位均获得了解剖复位或按手术计划方案固定至理想位置，手术效果满意。
3 讨论
3.1 多层螺旋三维ct的优越性 颌面部解剖结构及其毗邻关系复杂，骨折往往累及多骨，并造成严重的外观畸形，因此及时准确地诊断骨折对患者病情的好转及日后颜面的恢复至关重要。
x线平片是诊断骨关节系统骨折的常规首选检查方法，但由于其为二维图像，且影像相互重叠遮盖，加之患者因病情不能摆出正确的投照体位，使图像质量下降，不能展现给阅片者立体直观的印象，不能显示细微骨折及骨折周围软组织的损伤情况，如副鼻窦积液、视神经、眼球、眼肌的损伤等。
普通ct图像较x线平片，重叠厚度减小，投照时仍需患者摆出合适的体位，虽能显示大部分骨折线，但对于平行或近乎平行于扫描平面的骨折线显示较差，对多发和粉碎性骨折显示不理想。虽通过在骨窗、软组织窗间的切换，还可观察骨折周围软组织的损伤情况，其图像仍为二维图像，需阅片者将通过观察得到的信息在大脑中组合成立体影像来推断骨折的全貌。
多层螺旋ct较普通ct增加了探测器的数目和敏感度，提高了x线的利用率，增加了扫描速度，减少了患者的x线辐射量。由于其为容积扫描，患者勿需采取特殊体位，仅取仰卧位即可，从而减轻了患者的痛苦，即适合快速检查骨折患者的要求，又获得全面诊断信息。扫描时，扫描期间床连续运动，除去了床移动的时间，使闭气期间的扫描次数增加，因此扫描时间明显缩短。扫描时获得的数据为连续性数据，用较小的层距能产生大量的图像，因而消除了常规ct扫描所产生的步差，提高三维（3d）与多平面重建（mpr）的图像质量，而且还可根据临床需要提取所需层面的投影数据，进行图像重建，无需第二次扫描即可重建任意部位的图像。多层螺旋ct又具有强大的图像后处理功能，可以从不同的角度观察骨折的情况，提高了z轴分辨率，并可进行三维重建，展现给阅片者立体直观的骨折全貌，临床医生可根据此立体影像，模拟手术过程，从而减少手术时间，降低手术风险；其次对于需植入假体才能恢复颜面的患者，可由计算机根据正常侧在异常侧的镜面成像或是根据其年龄、性别、标准头颅正位测量和美观判断设计，并将三维信息输出到数控机床，直接制作假体，植入缺损区，保证假体适合美观，以满足患者的审美要求和日后生活水平的提高。
对于急诊颌面骨骨折患者，常因合并颅骨脑损伤需要进行颅内损伤的ct检查，若生命征平稳，同时进行颅底、颌面骨的三维ct扫描，可快速、准确、全面地了解患者的损伤情况，且避免了多次x线片检查需患者配合、反复移动头颈部、增加患者痛苦的缺点。因此，三维ct对急诊颌面部骨折患者也有快速、准确的临床意义。
3.2 图像后处理技术（mpr,3d-ssd,vr）在颌面部骨折诊断中的价值 临床医生在制定颌面部骨折的治疗方案时，需完整了解颌面部骨折的整体结构，以利于手术的进行及术后恢复。多层螺旋ct以其独特的三维重建技术弥补了x线平片、普通ct横断图像的不足，为颌面部骨折开拓了新的前景。
面中部骨折是指面中部受外力作用后发生在上颌骨、颧骨（弓）、眼眶和鼻骨等区域的骨折，该处解剖结构复杂，x线摄片和mri检查虽然能部分显示面中部骨折，但在全面性和完整性方面存在不足，故只能被视为影像学检查和诊断的辅助方法。
多平面重建（multi planar reconstruction，mpr）是指在任意平面上对多层螺旋ct扫描所得的容积资料进行多平面分层重组，主要包括冠状位、矢状位、斜位重组，可以从任意角度观察骨折的情况，还可通过调节窗宽、窗位观察临近软组织的损伤程度，能显示x线平片、ct横断图像上不能良好显示的细微骨折及平行于扫描层面的骨折线。但其仍为二维图像，不能立体直观的展现骨折全貌，临床医生仍需通过思维想象推测分析其立体三维结构，从而不利于制定合适的治疗方案。本组15例颌面部骨折均在mpr成像上清晰显示。
三维表面遮盖显示（shaded surface display,3d-ssd）是指通过计算被观察物体表面所有相关像素的最高和最低ct值，并保留其影像，而超出限度的ct值阈值的像素被作透明成像处理，并可通过切割技术及任意角度旋转来暴露骨折最佳视角，立体完整的显示骨折后骨结构的空间关系改变情况，从而便于临床医生据此制定适当的手术方案，为颌面部矫形手术提供整复模型。3d-ssd成像立体感强，图像直观，深受临床医生的欢迎。此类重建阈值的选择是关键：过高，则骨质较薄处信息易丢失,从而形成假孔症,容易造成假象;过低，则一些组织结构层次不清,干扰观察。因此3d-ssd成像存在着容积资料丢失，图像显示细节不够丰富，细微骨折、深部骨折、无塌陷、移位的骨折显示效果差，也不能显示临近软组织的损伤程度。
容积再现法（volume rendering,vr）是将每个层面容积资料中所有体积元加以利用, vr重建主要是通过调节ct阈值范围和阻光度来获得满意图像, ct阈值范围和ssd 相同, 而阻光度的取值范围从0到1。 0代表完全透明体素, 1代表完全不透明体素, vr重建选择的是0～1之间的半透明体素值, 是渐变的模糊阈值, vr 的这种模糊处理更加真实地描述了物质的空间分布, 因此vr获得的是真实的三维显示图像。由于其容积信息量不丢失, 对比度好, 层次清晰, 显示细节效果较好, 能同时显示空间结构和密度信息,因此是取代ssd的最好的三维重建方法。
三维ct影像对创伤后的继发畸形，尤其是严重创伤后复畸形的检查也具有独特的价值，可帮助了解骨折部位、范围、骨折段移位的方向和距离以及周围组织的空间关系，提示创伤的机制。还可以同时显示软、硬组织，清楚地显示骨折修复过程中的骨痂，有助于评价骨折的愈合过程。对于陈旧性骨折，常常需结合正颌外科技术治疗，术前可利用三维重建图像，与正畸所用参数及应用软件结合，对患者进行精确的治疗计划制定以及治疗预测。近年来，利用三维影像结合快速原型技术对于个体患者构建三维头模，既可根据健侧框架征恢复伤侧骨的框架，进而预制出个性化的异型固定和修复材料，从而恢复面部骨框架的对称和匀称；还可在三维头模上进行模型外科，精确设计手术方案，同时获得患者术后外形的三维重建信息，提高了手术的可预测性。
综上所述，多层螺旋ct在诊断颌面部骨折中，以其扫描速度快，无需特殊体位，容积扫描，图像质量高，并强大的图像后处理功能在各项检查方法中占据很大优势，成为现在颌面部骨折诊断重要的检查方法。ct横断图像结合mpr成像可准确诊断颌面部骨折，3d-vr则以其显示图像立体形象，能够显示骨折全貌，从而为临床医生制定治疗方案提供可靠的依据。总之，多层螺ct横断位、mpr、3d-ssd 、vr成像结合能准确反映颌面部骨折的全部信息，可以提高对颌面部复杂骨折的准确检出率和检查的准确性，为临床及时准确的实施治疗提供了有力的帮助。
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