【摘要】 目的 探讨肥厚性心肌病(hcm)者左室流出道梗阻对心律失常的影响。方法 回顾分析84例hcm者，根据超声心动图(ucg)检查分成梗阻组(a组)38例和非梗阻组(b组)46例，以动态心电图(dcg)结果，进行心律失常比较。结果 ①房性早搏(pas)、室性早搏(pvs)、窦房结功能障碍、房室阻滞、室内阻滞的发生率，两组比较无统计学意义;②频发pvs发生率两组比较有统计学意义(p<0.05);③频发pas、短阵室上性心动过速、心房扑动、心房颤动、成对pvs、多源pvs、短阵室性心动过速发生率，两组比较有显著性差异(p<0.01)。结论 hcm易发生心律失常，a组快速心律失常发生率明显高于b组，左室流出道梗阻能增加hdcm者快速心律失常的发生，但不增加缓慢心律失常的发生。
【关键词】 肥厚性心肌病 左室流出道梗阻 心律失常
analysis of arrhythmias in patientswith hypertrophic obstructive cardiomyopathy
li jing-tao zhang shu-lan zhao xing-wei li qian li fang
【abstract】 objective to investigate the arrhythmia effects of the left ventricular outflow tract obstruction in patients with hypertrophic cardiomyopathy(hcm). methods 84 patients with hcm were retrospectively analyzed. these patients were divided into obstruction group and non-obstruction group according to echocardiography. arrhythmias obtained by dynamic electrocardiogram in two groups were analyzed . results ①there was no statistical difference in the rate of atrial premature beats，premature ventricular beat， sinus node dysfunction， atrioventricular block and intraventricular conduction block between two groups in hcm patients (p>0.05);②there was statistical difference in the frequent preventricular contract (pvc) between two groups (p<0.05);③there was statistical difference in the rate of frequent pac， transient supraventricular tachycardia， atrial flutter (af)and/or atrial fibrillation(af)， couple pvc， multifocal pvc and ventricular tachycardia (vt) between two groups (p<0.01). conclusion hcm was combined with obvious arrhythmias. the rate of tachycardia arrhythmias in hocm group was significantly higher than that in hncm group. left ventricular outflow tract obstruction increased the rate of tachycardia arrhythmias， not the bradycardia， in hcm patients.
【key words】 hypertrophic cardiomyopathy left ventricular outflow tract obstruction arrhythmia
肥厚性心肌病(hcm)是临床常见(具遗传倾向)的容易发生心律失常的疾病，以致发生心功能减退、栓塞、猝死。本文回顾我院2002年1月～2008年10月84例hcm者心律失常情况，探讨左室流出道梗阻对心律失常的影响。
1 资料与方法
1.1 对象 选取我院住院 84例hcm者，男性43例、女性41例，年龄23～84(平均56.39 ±16.46)岁。均符合1995年世界卫生组织及国际心脏病学会工作组(who/isfc)规定的诊断标准，并接受超声心动图(ucg)、动态心电图(dcg)、胸片、生化等检查，除外继发性心肌病(高血压、冠心病、糖尿病、肺心病、瓣膜病、先心病)和预激综合症。根据ucg检查将其分成梗阻组(a组)和非梗阻组(b组)(见表1)。
1.2 方法
1.2.1 ucg 采用hp-5500超声诊断仪，探头频率为2.5 mhz，在相应切面测量左房内径(lad)、左室舒张末期内径(lvedd)、室间隔厚度(ivs)、左室后壁厚度(lvpw)、左室流出道内径(lvot)、左室流出道压力阶差(lvotpg)观察二尖瓣前向运动(sam)情况。
1.2.2 dcg 采用深圳博英公司 bi-9800p 12导动态心电监测仪进行24h监测，分别统计出快速性心律失常及缓慢性心律失常的发生率(见表2)。
1.3 入选标准
1.3.1 hcm诊断标准 ivs与lvpw之比≥1.3或绝对厚度≥15 mm为标准诊断心肌厚度。
1.3.2 肥厚型梗阻性心肌病(hocm)诊断标准 lvotpg≥20mmhg，sam征阳性。
1.4 统计学处理 采用spss13.0软件进行分析，计量资料以x-±s表示，组间比较采用t检验;计数资料比较采用x2检验。
2 结果
a组与b组性别构成、年龄、lvpw两组比较无统计学意义。两组lad、lvedd、ivs 、lvot、lvotpg比较有统计学意义(p<0.05)。表1 两组hcm者ucg检查结果比较表2 两组hcm者dcg心律失常结果比较
两组心律失常结果比较：pas、pvs、窦房结功能障碍、房室阻滞、室内阻滞的发生率，无统计学意义。频发pvs发生率，两组比较有统计学意义(p<0.05)。频发pas、短阵室上性心动过速、心房扑动、心房颤动、成对pvs、多源pvs、短阵室性心动过速发生率，两组比较有显著性差异(p<0.01)。
3 讨论
hcm是一种因心肌小节基因突变所致的以心肌肥厚、心肌纤维排列紊乱为特征的原发性心肌疾病。其心电图改变呈多样性，以st-t改变和异常q波多见。心律失常也是hcm常见严重合并症。本研究显示有52%出现室上性心动过速、21%出现心房扑动/心房颤动、50%出现复杂性室性心律失常、27%出现室性心动过速、25%出现缓慢性心律失常。目前认为与心肌异质性增强、心肌纤维化、心肌缺血和自主神经平衡失调有关。
hocm是hcm的一种特殊类型。有研究发现约1/4的hcm者存在左室流出道梗阻[1]。本研究依据ucg检查结果将84例hcm病分为a组和b组，通过dcg检查显示hcm者中a组快速性室性心律失常发生率较b组明显增加。a组38例中61%频发pvs，66%多源pvs，42%短阵室性心动过速;而46例b组中37%频发pvs，40%多源pvs，15%短阵室性心动过速。其中多源pvs、短阵室性心动过速两组有显著差异(p<0.01)，频发pvs两组也有统计学意义(p<0.05)。有学者认为hocm可能因sam征使心输出量下降、冠状动脉灌注不足、神经内分泌反应亢进、心肌局部组织中儿茶酚胺升高、心肌自律性增高并易诱发折返激动[2]。也有研究报告持续性室性心动过速有时与长期心腔阻塞者中左室心尖部室壁瘤有关[3]。
本研究显示快速性房性心律失常在两组间也有显著差异(p<0.01)。a组中74%频发pas，68%短阵室上性心动过速，34%心房扑动/心房颤动;而46例b组中46%频发pas，39%短阵室上性心动过速，11%心房扑动/心房颤动。可能与以下因素有关：hcm因左室顺应性降低，将导致左房收缩时的阻力增加，引起左房肥大。梗阻时，由于左室流出道狭窄，左室压力明显升高，收缩期二尖瓣前叶前移(sam征)，加重二尖瓣返流，使左房增大更加明显。ucg检查证实hocm左房内径明显大于非梗阻性心肌病。左房肥大是产生快速性房性心律失常的病理生理学基础。早期以房性早搏多见，以后逐渐发展为房性心动过速、心房扑动、心房颤动，以心房颤动为最常见。快速心房率经房室结下传可以引起快速心室率，容易诱发恶性室性心律失常。
本研究显示几乎所有的hcm都存在发生各种心律失常的可能，只是种类和比例不同而已。而左室流出道梗阻能增加hcm快速心律失常的发生率，hocm无论房性还是室性心律失常的发生率都较hncm明显增加。有文献报道hcm中缓慢性心律失常发生率达24.7%[5]，本结果发生率为 25% ，与文献报道一致，a组和b组无明显差异。
【参考文献】
1 maron m s， olivotto i， betocchi s， et al. effect of left ventricular outfl0w tract ovstruction on clinical outcome in hypertrophic cardiomyopathy. n engl jed，2003，348(4): 295～303
2 方志成，周昌娥，王玮.肥厚型心肌病恶性心律失常相关因素探讨.实用医学杂志，2006，22(11)：1295～1296
3 borggrefe m， schwammenthal e， block m， et -and postoperative electrophysiological findings in survivors of cardiac arrest and hypertrophic obstructive cardiomyopathy undergoing myectomy. circulation，1993，88[supplⅰ]：1120(abst)
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