作者：杨红梅，姚荣娜，王均美
【关键词】 小儿糖尿病;酮症酸中毒;急救;护理
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者在各种诱因的作用下，体内胰岛素不足明显加重，胰岛素拮抗激素不适当升高，造成高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要生化改变的临床综合征。儿童糖尿病的病情极不稳定，血糖波动大，极易发生而酮症酸中毒，年龄越小发生酮症酸中毒的几率越高，病情发展越快，易发生漏诊、误诊。约有40%的糖尿病患儿以糖尿病酮症酸中毒为首发症状，如抢救不及时易导致休克、昏迷甚至死亡。因此，临床上对于酮症酸中毒的病儿要做到早发现、早确诊，及时给予正确的治疗和特殊的专业护理，以提高该病的治愈好转率，降低病死率。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院儿科在2008年4月-2010年6月共收治糖尿病酮症酸中毒病儿7例，其中男3例，女4例，年龄9个月～12岁，以酮症酸中毒为首发症状的3例，既往有糖尿病史的4例。入院时血糖均在20mmol/l以上，其中1例血糖高达35.6mmol/l。7例病儿经实验室检查均及时确诊，除1例病儿因反复3次发生酮症酸中毒造成多脏器功能衰竭而死亡外，其余病儿均经正确的治疗和精心的护理好转出院。
1.2 症状与体征 早期症状主要为糖尿病症状加重，有明显的高血糖、高血酮，尿量明显增多，体内水分大量丢失，多饮多尿症状突出，病儿疲乏无力，继之出现食欲减退，恶心呕吐，腹痛腹胀，呼吸加深加快，呼气有烂苹果味是酮症酸中毒的特有表现。病情严重时出现呼吸衰竭，血压下降，心律不齐，嗜睡，肌张力下降，意识模糊，最后进入昏迷状态。
2 急救措施
糖尿病酮症酸中毒一经确诊，应立即采取急救措施，治疗的目的在于加强肝脏、肌肉及脂肪组织对葡萄糖的利用，纠正酮血症和酸中毒及电解质紊乱，治疗措施根据病情严重程度而定，治疗过程中，要防止低血糖、低血钾和脑水肿等并发症发生。
2.1 输液，以纠正酸中毒和电解质紊乱 病儿被诊断为糖尿病酮症酸中毒后，不需等化验结果，应立即组织抢救，迅速建立两条静脉通道，快速补充生理盐水及静脉点滴胰岛素，在输液过程中，应严密观察病儿神志、尿量等病情变化，每1h测血糖、尿糖1次，以便及时调整输液量及速度。糖尿病酮症酸中毒时，由于钾离子大量丢失至体内严重缺钾，故应积极补钾。
2.2 胰岛素的应用 应用胰岛素是治疗酮症酸中毒的主要措施，为尽快降低血糖，纠正代谢紊乱，必须选用短效胰岛素持续静脉滴入，使用小剂量胰岛素0.1u/(kg·h)持续微量泵维持静脉。应用胰岛素后每1h测血糖1次，血糖将以一定速度下降，当血糖降至10～13.9mmol/l后，病儿神志完全清醒，能进食时，可以先皮下注射0.2～0.25u/kg的胰岛素，于30min后停止静脉滴入胰岛素，开始进食。酮症酸中毒急性期过后，开始进食的第1天，胰岛素用量可按0.5u/kg计算，分3～4次于餐前30min皮下注射，以后根据血糖变化调节胰岛素用量。
2.3 对症处理，清除诱因 感染是糖尿病酮症酸中毒最常见和最主要的诱因，如上呼吸道感染、泌尿系感染等。必须严格根据医嘱足量应用抗生素控制感染。在治疗过程中要注意避免补液过速过多，补钾过快过多，以防并发心衰、肾衰、脑水肿等严重并发症。
3 护理
3.1 建立特别护理 最好成立特别护理小组，密切观察病儿的神志、瞳孔和意识状态，由于脑缺氧以及脱水酸中毒、渗透压增高和循环衰竭，引起中枢神经功能障碍，病儿可出现烦躁、嗜睡、昏迷等。要注意呼吸的改变，当酸中毒发展至失代偿后，病情迅速恶化，故应注意观察呼吸的幅度、频率和节律的变化，如呼吸加深加快，潮式呼吸，呼气有烂苹果味时，常是病情危重的征兆，应做好呼吸的测量与记录。准确记录尿量，以作为临床补液补钾的依据。定时测血糖、尿糖并做好记录，为临床应用胰岛素提供可靠的依据。对昏迷的病儿，应保持呼吸道通畅，必要时给氧。加强口腔与皮肤护理，防止褥疮与皮肤感染。
3.2 饮食护理 糖尿病酮症酸中毒病儿的饮食需遵循糖尿病的饮食治疗原则，是计划饮食而不是限制饮食。根据病儿体重计算每天所需的热量，按比例3餐或4餐制定食谱，对昏迷不能进食者，可通过胃管注入流质饮食，如每日总热量不足时，应给予静脉营养。
3.3 预防感染 因感染是糖尿病酮症酸中毒最常见和最主要的诱发因素，如感染不控制，酸中毒往往难以纠正，因此，应根据医嘱足量应用抗生素，在用药过程中，要注意观察病情的变化，防止补液过快过多，以减少并发症的发生。
3.4 心理护理 由于糖尿病是一种慢性终身疾病，目前尚不能彻底治愈，需终生应用胰岛素控制病情。因此，医护人员应关心、体贴和鼓励患儿及家属，帮其树立战胜疾病的信心，不断提高病儿的自我管理意识，主动配合治疗和护理，保持良好的心态，稳定的情绪，以利于病情的稳定和疾病的恢复。
3.5 出院指导 患儿好转出院时，应做好出院指导，指导患儿及家属控制饮食、自测血糖、胰岛素的注射及感染控制等的方法，并鼓励患儿正常上学，建立良好的生活氛围。
4 讨论
小儿糖尿病酮症酸中毒是小儿糖尿病的急性并发症，如治疗护理不当可造成死亡。临床上以输液、胰岛素治疗、纠正电解质及酸碱平衡失调、治疗诱发病因和防止并发症为主要治疗手段。精心的护理是抢救糖尿病酮症酸中毒成功的一个重要环节。本文通过16例糖尿病酮症酸中毒病儿的护理体会，认识到加强心理护理、基础护理、饮食指导、病情观察、严密检测血糖、尿糖，防止胰岛素的副反应等，可提高该病的治愈好转率，降低死亡率。
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