【摘要】 目的 探讨心电图预测左心房扩大的诊断价值。方法 回顾104名患者同期的心超和心电图资料，分析心电图p波各项指标对左房容积的相关性；以二维心超的左房容积值＞45 ml为标准值，计算心电图中各诊断标准的灵敏度、特异度及roc曲线。结果 p波间期、p波面积、ptfv1及p/p-r指数和左心房容积的相关系数分别为0.809、0.745、0.829及0.437（p＜0.01），均为显著相关； p波各项诊断标准的灵敏度为32.77%～73.62%、特异度为50.94%～100%，总体特异度较好而灵敏度较差。roc曲线面积法显示各方法依次为ptfv1≤－0.04mm·s（0.912）、p波面积＞和p波宽度＞110ms（0.884和0.878）、p/p-r ＞1.6（0.667）。结论 p波形态和左房容积有很好的正相关性，心电图仍是诊断左心房扩大简便易行的方法。
【关键词】 p波形态 二维心超 左房容积 左心房扩大
诸多研究已经证实左心房扩大（lae）的重要性及其与心房颤动、中风、左室功能紊乱之间的关系［1］。体表心电图p波代表心房的除极，故其形态（包括振幅和间期）的改变一直以来被用来诊断lae［1］，但近年来其有效性受到质疑。目前，超声心动图已成为临床评判lae的首选方法。我们应用二维心超来测评左心房容积（lav），并与p波形态进行相关比较，以探讨心电图预测lae的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 对象 2008年1月10日～8月15日期间的住院者104名，男性50例、女性54例，年龄28～93（平均71.74±12.06）岁。回顾分析他们同期的心超和心电图的资料。排除标准包括心房颤动、心房扑动和其它的频发或紊乱性房性心律失常、游走节律、先天性心脏病、永久起搏器植入术后、心电图图像质量较差影响测量判断者。
1.2 记录方法
1.2.1 用philip sonons-550型心脏超声仪，进行二维超声检查。均取左侧卧位，以心尖四腔观及二腔观利用内置软件包进行数字化测量。分别测得左心房上下径、左右径。用simpson公式或平面法计算左房容积，左房容积正常值设定为≤45 ml。
1.2.2 以标准方法描记12导联体表心电图，以两倍标准振幅（20mm/1mv）和两倍标准走纸速度（50mm/s）放大p波形态。选择ⅱ及v1导联，用分规人工测量p波振幅和p波间期。每个导联各连续测量3个p波，取其均值。心电图诊断lae标准［1］为：①p波间期＞0.11s；②p波呈双峰，且峰距＞0.04s；③ⅱ导联中，p/pr比值＞1.6；④ptfv1＜－0.04mm·s；⑤ⅱ导联中，p波面积＞4ms·mv［2］。
1.3 统计学处理 运用spss15.0软件包，进行统计描述和秩相关分析，评价了lav和p波间期、p/p-r、ptfv1、p波面积之间的相关强度；并以lav＞45 ml为标准值，和前述各心电图诊断lae标准来计算其敏感度和特异性度以及各自的工作特征曲线 （roc曲线）。
2 结果
2.1 lav和p波形态的相关性 二维心超测得lav平均49.34±25.10ml；心电图各相关参数和lav相关性见表1。表1 有关特征指标与lav相关性分析
2.2 灵敏度和特异度及roc曲线 lav＞45 ml作为左心房扩大的心超评判标准，计算出4种p波形态预测lae的灵敏度和特异度（见表2）。通过roc曲线面积法（曲线下面积越大，即指标越接近1，说明该方法越好），我们发现各方法依次为ptfv1≤－0.04mm·s（0.912）、p波面积＞4ms·mv和p波宽度＞110ms（0.884和0.878）、p/p-r ＞1.6（0.667）。表2 心电图各诊断标准
3 讨论
lae被证实和房性心律失常的发生、左室功能紊乱及血栓性卒中风险有关，是一个危险的临床不良指标。近年来，有学者进一步提出检测lav有助于舒张期心力衰竭的诊断［3］，倍受临床关注。
尽管超声心动图并非检测lae的"金标准"，但因其无创、直观、便捷、可信度高而成为临床首选。常规的m型超声仅仅局限于测量左房前后径，这种一维的方法受到脊柱和胸骨等物理因素的影响，往往低估左房大小［3］。本研究用较为先进的三维超声仪，通过二维超声的描述方法，即测量左心房的上下径、左右径，经过内置软件包计算lav，并由此评介左房实际大小，能更少地依赖几何学的假设。较前者更加精确。
心电图曾是诊断lae的主要方法之一，随着检查方法的增多，尤其是超声心动图的广泛应用，虽其重要性已不似诊断心律失常一般无可替代。然而它具有无创安全、价廉便携、操作简单，可随时反复检查特点。本结果显示，p波形态和经二维心超评价的lav之间具有良好的正相关性，其中形态p/p-r比值因受p波间期本身和p-r段的双重影响，相关系数（0.437）明显低于其他形态的0.719-0.829，但仍达到显著统计学意义。其改变总体能够真实反映lav变化的趋势，从而诊断lae。由于心脏空间结构和左房解剖位置、除极方向的原因，左房的除极位于p波的中部、终末部，其方向指向左后下。lae将导致p波的后半部分（主要是终末部）面向上述方向的向量进一步增加而发生p波形态（包括振幅和/或时限）的多种改变，lae的心电图诊断标准基于上述改变。本文同时发现，以二维心超评价的lav为标准值，心电图的诊断标准预测lae的敏感度总体较低而特异度较好，和其他一些该项研究结果相一致，证明其对lae的排除能力强于检出能力。灵敏度低可能受多种内外因素影响（如血流动力学改变、心率、自主神经张力、心脏在胸腔中的位置、分规人工测量的误差、右房大小等）。应当强调，左房功能紊乱，如左房充盈压升高、房内或房间传导阻滞带来的p波形态改变和lae有相当的重叠［4］。临床上常以ptfv1和p波宽度作为心电图判断lae的指标而较少采用p/p-r 指数。本文运用roc曲线面积法再次肯定了ptfv1和p波宽度的价值确实优于后者，同时证明另一临床上实际不太使用的指标——p波面积（1/2p波间期×p波振幅）拥有相当高的临床预测价值。
我们认为p波形态和左房容积有很好的正相关性，虽受限于灵敏度较低，心电图仍是诊断lae简便易行的手段，尤其适合作为筛查性的指标。
【参考文献】
1 黄宛.临床心电图学.第5版.北京：人民卫生出版社，2001.22
2 zeng c,wei t, zhao r, wang c, et al. electrocardiographic diagnosis of left atrial enlargement in patients with mitral stenosis: the value of the p-wave area. acta cardeol， 2003，58（2）:139
3 moller je, hillis gs,oh jk, et atrial volume:a powerful predictor of survival after acute myocardial infarction. circulation， 2003， 107：2207
4 ariyarajah v, mercado k, apiyasawat s, et al. correlation of left atrial size with p-wave duration in interatrial block. chest, 2005, 128（4）： 2615～2618
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