一例肝硬化合并肝性脑病的护理(肝硬化引起门脉高压的病理生理机制)

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【摘要】 【目的】观察养肝活血法治疗多发性硬化(multiple sclerosis，ms)合并周围神经病变的疗效。【方法】对26例多发性硬化合并周围神经病变患者，在常规西药治疗的基础上加用养肝活血中药治疗，并在治疗前、治疗后1年分别进行周围神经损害临床症状体征观察、神经功能状态评分(edss评分)、肌电图(emg)检查，比较周围神经损害临床症状体征、edss评分、运动神经及感觉神经传导、f波潜伏期及出现率的差异性。【结果】治疗后1年周围神经损害临床症状明显改善，edss评分下降，运动神经及感觉神经潜伏期缩短，传导速度增快，f波出现率增多、潜伏期缩短(p﹤005或p﹤001)。【结论】养肝活血中药治疗可改善多发性硬化合并周围神经病变症状及体征，是治疗多发性硬化合并周围神经病变的重要手段之一。

【关键词】 多发性硬化/中药疗法;周围神经系统疾病/中药疗法;天麻首乌养肝活血汤/治疗应用;养肝健脾益髓活血汤/治疗应用

多发性硬化(multiple sclerosis，ms)伴有周围神经病变的报道近年来逐渐增多[1-3]，临床表现为不同程度的感觉及运动障碍，如末梢型或根型感觉障碍、肢体麻木、根性疼痛、肢体无力、腱反射减低、肌萎缩等。我们采用养肝活血法治疗ms伴有周围神经病变患者26例，取得了满意的疗效。现将结果报道如下。

　　1临床资料

　　11一般资料对2005年1月~2007年9月在我院门诊治疗的26例ms合并周围神经病变的患者进行随访，其中男10例，女16例，男女比例1︰16;年龄35～67岁，平均(520±175)岁;病程15～7年;平均随访时间(17±06)年。

　　12诊断标准ms诊断标准参照2005年mcdonald修订标准[4]。周围神经病变的诊断标准：(1)症状：感觉神经障碍的临床表现为先期出现肢端感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感，有时伴感觉过敏、肢痛，夜间及寒冷季节加重。运动神经障碍的临床表现为后期可有运动神经受累，出现肌张力减弱，肌力减弱以至肌萎缩和瘫痪。(2)体征：早期腱反射亢进，近期减弱或消失，震动感减弱或消失，触觉和温度觉亦不同程度降低。(3)肌电图(emg)检测：感觉神经传导速度(scv)和运动神经传导速度(mcv)减慢，mcv<45 m/s，scv<40 m/s。

　　13纳入标准年龄18~75岁，符合ms诊断标准，同时合并周围神经病变的症状、体征及肌电图改变者予以纳入临床观察。

　　14排除标准排除孕妇、严重过敏体质及肝功能异常者,并排除其他原因所致的周围神经病变。

　　2研究方法

　　21治疗方法所有患者在常规西药治疗的基础上，采用养肝活血法治疗。初诊时加用天麻首乌养肝活血汤治疗。药物组成：制首乌30g，天麻30g，枸杞子15g，制黄精15g，熟地15g，太子参30g，炙黄芪30g，焦苍术9g，川芎9g，羌活、独活各9g，牛膝15g，丹参9g，红花6g，当归9g，苍耳子9g。7剂，每天1剂，水煎分2次服。二诊时予以养肝健脾益髓活血汤治疗，即天麻首乌养肝活血汤加焦谷芽、麦芽各9g，焦鸡内金9g，狗脊15g，杜仲15g，玄参9g，煅龙骨(先煎)30g、煅牡蛎(先煎)30g，续服7剂。

　　22观察指标治疗前及治疗后1年分别进行周围神经损害临床症状观察、神经功能状态评分、emg检查，比较治疗前后神经功能状态评分、运动传导远端潜伏期、运动神经传导速度、感觉潜伏期、感觉神经传导速度、动作电位波幅及f波出现频率和潜伏期的差异。

　　神经功能状态评分采用国际通用的edss评分(expanded disability status scale)[5]。emg检查均采用上海华山医院神经电生理室的测量标准。

　　23统计学方法采用spss 115统计软件进行数据的分析。自身前后对照采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。

　　3结果

　　31治疗前后周围神经损害临床症状体征变化比较表1结果显示，治疗后患者的肢体麻木、根性疼痛、腱反射减低、肢体无力等周围神经损害症状体征较治疗前有明显改善(p﹤005)。

　　32治疗前后edss评分比较表2结果显示，治疗后患者的edss评分较治疗前有明显下降(p﹤0001)。

　　33治疗前后emg检查各项指标变化比较表3结果显示，治疗后运动神经及感觉神经潜伏期缩短，传导速度增快，f波出现率增多、潜伏期缩短(p﹤005或p﹤001)。

　　4讨论

　　ms合并周围神经病变目前国内外比较一致的表1治疗前后周围神经损害临床症状体征变化比较)①统计方法：配对t检验;① p<005，与治疗前比较表2治疗前后edss评分比较(n=26)表3治疗前后emg检查各项指标变化比较(n=26)统计方法：配对t检验;①p<005,②p<001，与治疗前比较

　　发病率报道多在10%左右[1，6-7]，临床疗效欠佳。现代医学研究显示，ms患者由于长期病情反复发作，相当一部分患者合并抑郁或严重抑郁[8]，甚至自杀倾向[9-10]。而中医学认为，长期过度的精神刺激可导致肝气郁结，肝失疏泄。《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。木不疏土，则气机升降失调，从而影响脾胃运化功能，导致气血生化之源不足。肝无所藏，致肝血不足，血脉失于濡润，血不畅行，皆可使血行涩滞，日久凝而为瘀。肝血不足，瘀血阻滞，血不养筋，可导致肢体麻木疼痛、感觉障碍、运动功能减退等。因此，肝血不足是本病的主要病机，瘀血阻络是本病的主要病理基础，这是本研究采用养肝活血法治疗的法理依据。

　　由于ms首发症状以感觉异常、肢体无力及视力减退最为多见，复发时肢体无力和感觉异常更是常见，故中医辨证以“痿证”概之似较恰当。结合临床和影像，ms与“肾气热则腰脊不举，骨枯髓减”的“脊痿”最为接近。肾主骨生髓，髓汇于脊柱为骨髓，故取天麻首乌养肝活血汤加减治疗，方中制首乌、枸杞子、制黄精、熟地、狗脊、杜仲、牛膝养肝肾益精髓;太子参、炙黄芪、当归、丹参、川芎、红花益气活血生血;焦苍术、羌活、独活祛风化湿;天麻能平肝熄风，善治一切脑病;苍耳子能引药上行，直入巅顶。二诊时，加用狗脊、杜仲增强益髓之功，用焦谷芽、焦麦芽、焦鸡内金健脾胃、促消化。《医学衷中参西录》曰：“龙骨既能入气海以固元气，更能入肝经以防其疏泄元气”;且《本草纲目》曰：“龙骨能固大肠而镇惊”。牡蛎味咸性寒，有软坚散结、化痰涩肠之功效，与玄参共奏疗瘰疬痰核、痈肿疮毒之效。此外，用此3味药，还可以消散髓鞘之硬化。

　　本研究结果表明，养肝活血法治疗后患者肢体疼痛、麻木、感觉异常等临床症状明显改善(p<005);emg所提示的周围神经损害，包括运动和感觉神经传导速度减慢、远端潜伏期延长、f波延长等，均有不同程度的改善(p<005或p<001)。国内有研究提示肝血虚证患者存在txa2pgi2调节系统失衡和微循环障碍[11]，而pgi2/txa2比例失衡可削弱内皮细胞的抗凝性，使血流量减少，且易于形成血栓，引起神经缺血[12]。养肝活血中药如川芎、当归、丹参等具有改善血液流变性及微循环作用，能改善缺血缺氧状态，从而对周围神经起有效保护作用[13]。补阳还五汤可使周围神经节段性脱失的髓鞘较好地修复、再生，改善其传导功能，从而促进周围神经损伤的修复，加快运动神经传导速度[14]，这进一步佐证了活血化瘀中药对周围神经病变的治疗作用。

　　本研究结果提示，充分发挥和利用传统中医药辨证论治的特色和优势，可为多发性硬化合并周围神经病变的治疗提供有效的途径。

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