【摘要】 目的 探讨无张力疝修补术治疗腹股沟疝的可行性和科学性。方法 回顾性分析2006年3月至2010年6月间，我院外科所施行的258例无张力疝修补术患者临床资料，总结临床经验。结果 手术全部顺利完成。平均手术时间41.5 min，术后出现尿潴留3例，阴囊积液2例，术后平均随防35.3个月，无随访期內复发病例。结论 无张力疝修补术安全、简单、疼痛轻、恢复快、复发率低，值得推广应用。
【关键词】 腹股沟疝；无张力疝修补术；分析
【abstract】 objective to discuss the curative effect and feasibility of tension-free hernioplasty to treat inguinal s retrospective analyzed 258 cases of tension free hernioplasty in our hospital from march 2006 to june 2010. results all the surgery completed successfully and the mean operating time was 41.5 min. postoperetive urinary retention occured in 3 cases, scrotal hydrocele 2 an average followed up of 35.3 months, no recurrence occured. conclusion tension free hernioplasty is a safe and simple,surgery with less pain, quick recovery and low recurrence rate, which is worthy of applying generally.
【key words】 inguinal hernia; tension-free hernioplasty; analysis
自美国医师rutkow和robbims［1］开展疝环充填式无张力疝修补术以来，因其具有操作简单、手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点，很快得以推广应用。我院普外科于2006年3月至2010年6月间，施行258例无张力疝修补手术治疗腹股沟疝，效果良好，安全可行。现就疗效分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组258例患者中，男 254例，女4例;年龄21～68岁，平均为58岁，按照中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组的分型方法［2］，ⅰ型疝20例，ⅱ型疝180例，ⅲ型疝45例，ⅳ型疝13例。
1.2 方法
1.2.1 修补材料 采用国产善释疝环充填式补片。
1.2.2 麻醉方法 连续硬膜外麻醉250例,局麻8例。
1.2.3 手术方法 取腹股沟斜切口长约6 cm，依次切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，保护髂腹下神经及髂腹股沟神经，于腹外斜肌腱膜深面游离，外下至腹股沟韧带，内上至腹内斜肌与腹横肌弓状下缘。打开提睾肌，游离精索，寻找疝囊并高位游离，如疝囊过大则切断，远端止血后旷置，近端游离缝扎近端疝囊（不作高位结扎）。疝囊底与网塞伞端缝合固定一针后通过内环还纳，如内环宽则需缩窄内环，环形打开内环处腹横筋膜，网塞外瓣平铺于腹横筋膜后腹膜前间隙。内瓣与腹横筋膜固定，上层平片边缘分别与腹股沟韧带及联合肌腱用不可吸收线缝合固定，远端超过耻骨结节2 cm，并将其固定在耻骨腱膜组织上，保持补片平整，逐层缝合伤口。
2 结果
手术过程均顺利，手术时间平均为41.5 min(20～60 min)，大部分患者24 h内下床活动，术后住院时间3～9 d。全部患者获得随访，随访时间3～48个月，平均随访35.3个月。阴囊血肿2例(其中1例因局麻，患者于手术结束立即步行进病房，出现巨大阴囊血肿)，行穿刺抽吸治愈;尿潴留3例均为老年男性,经保留导尿3～5 d，并口服治疗前列腺药物后去除导尿管，小便通畅。随访期间无一例患者复发。
3 讨论
3.1 术前准备 疝多为老年患者，合并疾病多，如高血压、冠心病、糖尿病、便秘、慢性咳嗽、前列腺增生、肝硬化腹水等，在围术期要注意患者的全身情况,使患者安全度过围术期。对于高血压、冠心病患者应积极控制血压，改善心肌缺血;对于糖尿病患者要积极治疗内科疾病，控制血糖;对于前列腺增生的患者，口服药物不理想时，建议行前列腺汽化电切加疝修补手术;慢性咳嗽的患者要积极治疗肺部疾病;便秘患者给予缓泻药，术后避免大便干燥;肝硬化腹水需要改善肝功能、利尿治疗减轻腹水。
3.2 并发症
3.2.1 术后顽固性疼痛 疝修补过程中不慎损伤手术区域感觉神经而出现腹股沟、阴囊及股内侧疼痛。因此术中应注意保护神经：首先在切开腹外斜肌腱膜时要保护其下的髂腹下神经及髂腹股沟神经，可用刀在腹外斜肌腱膜顺纤维走行方向打开一小口，用止血钳提起，用止血钳于腱膜下将神经向下分离，再小心剪开腱膜;其次，在游离精索时，不要过分牵拉，以免损伤生殖股神经;再者，在缝合补片时，注意不要将神经缝合或卡压;误将网片缝合于神经丰富的耻骨结节骨膜上，术后也可产生顽固的术后疼痛，正确的缝法是将补片固定在耻骨结节的腱膜组织上。millikan［3］等提出的改良网塞疝修补术，将网塞外瓣平铺在腹膜前间隙，内瓣与周围组织固定，减少了形成肿块的机会及患者的疼痛不适。另外，网片卷曲可表现为早期的切口硬块、疼痛不适，预防的措施是妥善固定网片，并要留有自然回缩余地。本组病例1例术后腹股沟区疼痛，给予神经营养药物口服，在手术后10 d疼痛消失，考虑神经操作过程中受到牵拉、挫伤所致，经对症治疗，短期內即得到恢复。
3.2.2 术后复发 疝环充填式无张力疝修补术导致早期复发的原因有：①疝环口过大，网塞过小;②网塞固定不妥，或疝囊结扎过低、游离不到位，术后网塞随疝囊脱出;③补片未挡住所有腹股沟区的薄弱处;④马鞍疝患者同时存在斜疝与直疝，只修补了一个疝囊，发生疝囊遗漏。晚期疝复发的原因为腹内压增高的原因未解除，如前列腺增生、慢性咳嗽、便秘等。出院后6个月内避免重体力劳动，注意保持大便通畅，避免便秘，如有前列腺增生，要保持排尿通畅等也是预防术后疝复发的必要措施。本组在随访期内无一例复发。
3.2.3 切口感染 切口感染多与患者自身有感染的高危因素有关，如免疫力下降、营养不良、肥胖、高龄、糖尿病或为嵌顿疝患者。疝修补术后的感染基本上是伤口的细菌感染，多为革兰阳性球菌。切口一旦发生感染，常需将补片取出，导致修补失败。因此，术前认真做好手术区皮肤的清洗与备皮，术中应该用不可吸收线固定补片，糖尿病者控制好血糖，手术中严格无菌技术，切口缝合不留死腔，术前30 min常规应用抗生素等都是预防切口感染的有效措施。另外，嵌顿疝若术中发现肠管坏死，存在较严重的污染，不宜行此手术［4］。本组病例中除1例拆线后伤口轻度红肿经换药输滴抗生素获愈外，无一例伤口明显感染者。
3.2.4 术后尿潴留 术后尿潴留是疝环充填式无张力疝修补术后最常见的一种并发症。发生原因为前列腺增生以及腰麻及硬膜外麻醉影响支配膀胱逼尿肌的神经，此外，不习惯在床上排尿也是一种原因。发生后可予诱导排尿，无效则予以导尿，但膀胱功能恢复后应尽早去除尿管。术前让患者进行床上排尿训练，术后早期离床活动，术后少用或不用镇痛药等均有利于膀胱功能的恢复，对有排尿困难症状的前列腺增生患者，手术前后给予抗前列腺增生药物可避免尿潴留的发生。本组出现尿潴留3例经上述方法收到满意效果。
3.2.6 创面出血 出血的原因如下：①剥离较大疝囊，创面渗血或横断的疝囊端出血;②精索血管的损伤;③缝合内环时导致腹壁下动脉损伤;④将补片缝合至腹股沟韧带时伤及股静脉。因此，熟悉腹壁下动脉及股静脉的位置，手术操作小心轻柔，仔细止血至关重要;于内环处游离腹膜前间隙时务必轻柔，避免损伤腹壁下动脉;固定网塞及补片时，不宜进针过深，以免误伤血管。本组病例由于注意了以上因素未出现此类并发症。
综上所述：无张力疝修补术安全、简单、疼痛轻、恢复快、并发症少、复发率低，值得推广应用。少数并发症如能注意其发生原因在治疗中予以重视及术后给予正确地处理是完全能够得到解决的。
参考文献
［1］ rutkow im,robbims plag hernia repair:a follow|up y,1995,117:597-598.
［2］ 中华医学会外科学会分会疝与腹壁外科学组.成人腹股沟疝﹑股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿).中华外科杂志，2004,42：834-835.
［3］ millikan km,cummings b,dooas millikan modified meshplug surg,2003,138:525-529.
［4］ 李晓斌，杨大来，张双民.充填式无张力疝修补术后复发的预防.腹部外科,2003,16（5）：283-284.
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