糖尿病合并肾病者可首选什么降糖药(严重肾功能不全的患者首选的降糖方法是)

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【摘要】 【目的】观察加味降糖补肾方对糖尿病患者心率变异性(hrv)的影响。【方法】 将确诊为糖尿病合并自主神经病变的80例患者随机分为治疗组和对照组各40例。2组的饮食治疗、运动治疗、控制血糖、改善微循环、营养神经等基础治疗一致，治疗组给予加味降糖补肾方(由狗脊、川续断、女贞子、旱莲草、地骨皮、生黄芪、生地、葛根、黄连、桑白皮、知母、三棱、莪术、苍术、茵陈等组成)治疗，2组疗程均为4周。疗程结束后观察治疗前后24 h动态心电图变化情况。【结果】治疗组和对照组患者治疗后较治疗前正常rr间期标准差(sdnn)、相邻rr间期的均方差(rmssd)、每5 min rr间期均值标准差(sdann)、rr间期差值>50 ms所占百分比(pnn50)均增加，低频功率(lf)与高频功率(hf)比值改善，差异有显著性意义(p<005)。2组患者治疗前心率变异性各项指标比较差异无显著性意义(p>005)，但治疗后时域及频域指标比较差异均有显著性意义(p<005)。【结论】加味降糖补肾方对心脏自主神经系统功能有一定的改善作用。

【关键词】 加味降糖补肾方/治疗应用;糖尿病/中西医结合疗法;心率变异性

　糖尿病自主神经病变是糖尿病常见的神经系统并发症之一，心率变异性(heart rate variability，hrv)分析被认为是目前无创性检测与评价心脏自主神经功能及其动态活动变化的最好方法[1]。wwW.lunwen.net.cn吕仁和教授认为糖尿病心脏病病位在心，发病与肝、肾、脾(胃)诸脏有关，基本病机是气阴两虚，痰瘀互结 ，心脉痹阻[2]。降糖补肾方是针对糖尿病气阴两虚的基本病机而设，临床应用取得了满意的疗效[3-5]，在多年的临床实践和总结基础上[6]，我们以加味降糖补肾方治疗糖尿病自主神经病变，并观察了该方对糖尿病患者hrv的影响，现将结果报道如下。

　　1资料与方法

　　11纳入标准与排除标准

　　纳入标准：(1)符合世界卫生组织(who)1999年糖尿病诊断标准;(2)伴有四肢肢端麻木、便秘等神经病变的临床表现;(3)hrv分析各参数低于正常参考值[7];(4)符合中医气阴两虚，脉络瘀阻证标准[4]。排除标准：患有严重心、肺、肾功能衰竭病史，以及有冠心病、高血压及脑血管意外病史者。

　　12一般资料

　　选择乌海市蒙中医院2008年6月～2009年6月符合纳入标准的住院患者80例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组2组。治疗组40例，男24例，女16例;年龄50～78岁，平均(681±53)岁;病程1～10年，平均(58±22)年。对照组40例，男22例，女18例;年龄57～76岁，平均(666±59)岁;病程1～9年，平均(62±25)年。2组的一般资料经统计学处理，差异均无显著性意义(p>005)，具有可比性。

　　13治疗方案

　　2组均以饮食治疗、运动治疗、控制血糖、改善微循环、营养神经等为基础治疗，控制血糖目标值一致，治疗组同时加服加味降糖补肾方(由狗脊10g，川续断10g，女贞子15g，旱莲草15g，地骨皮15g，生黄芪15g，生地15g，葛根12g，黄连5g，桑白皮10g，知母6g，三棱10g，莪术10g，苍术15g，茵陈15g等组成)，每天1剂，水煎空腹服。2组均以4周为1个疗程。进入试验前3d至试验结束时均不使用硝酸酯类药物。

　　14观察项目

　　141一般项目检测治疗前后2组患者血糖[空腹血糖(fbg)、2 h餐后血糖(2 h pbg)]、总胆固醇(tc)、甘油三酯(tg)、高密度脂蛋白胆固醇(hdlc)、低密度脂蛋白胆固醇(ldlc)、体质量指数(bmi)、糖化血红蛋白(hbalc)等指标。

　　142hrv指标分析按照1998年中华医学会心血管分会全国心率变异性专题对策工作组建议的检测方法[7]。时域指标：24 h rr间期标准差(sdnn)，相邻rr间期的均方差(rmssd)，每5 min rr间期均值标准差(sdann)。rr间期差值>50 ms所占百分比(pnn50)。频域指标：低频功率(lf)与高频功率(hf)的比值。

　　15统计学方法采用spss 100统计软件进行数据的统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验;组内比较采用配对t检验，检验水平α=005。

　　2结果

　　212组治疗前后一般项目各项指标变化比较

　　表1结果表明：2组治疗前后bmi、hba1c均无显著变化(p>005)。治疗后2组血糖(除对照组2hpbg外)、血脂(除ldlc外)各项指标均显著下降(与治疗前比较，p<005)，但2组间各项指标比较差异均无显著性意义(p>005)。

　　222组治疗前后hrv各参数变化比较

　　表2结果表明：治疗后2组时域及频域指标均有显著增加(与治疗前比较，p<005)。治疗组与对照组治疗后lf、hf以及lf/hf比值比较，差异均有显著性意义(p<005)。　表12组治疗前后一般项目各项指标变化比较表22组治疗前后hrv各参数变化比较

　　3讨论

　　糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，尤其是心血管自主神经病变。导致糖尿病神经病变发生的机制复杂，是多种因素共同作用的结果。其中代谢异常和血管损害起着重要的作用，此外，免疫因素、遗传因素以及氧化应激也起着一定作用。预防和治疗糖尿病神经病变的根本措施为严格控制血糖。但仅靠控制血糖并不能完全抑制其进展，因此需要寻求综合性的措施来预防和治疗糖尿病神经病变。

　　目前，hrv是国际公认的检测心血管自主神经病变较可靠的指标。hrv有时域和频域两种指标，临床应用较多的为时域指标。一般认为 sdnn代表总体的心率变异程度，sdann代表心率缓慢变化的成分，sdann、lf反映了交感神经的功能，rmssd、pnn50代表心率速度变化的成分，反映了迷走神经的功能，lf/hf是反映交感神经张力的灵敏指标[7-8]。在本研究中，糖尿病合并周围神经病变表现者hrv时域指标中各参数显著低于正常值，提示交感和迷走神经通路均有损坏，lf/hf比值的升高，提示糖尿病患者心脏自主神经系统功能失衡以迷走神经受损为主。

　　中医认为，糖尿病患者在脏腑虚损基础上的痰、瘀 、郁、热等实邪阻于体内络脉会发生多种并发症，糖尿病心脏自主神经病变的发生，主要为耗伤气阴，病程日久，损伤心脾肾。脾不生血，致气血不足;心气虚，心神失养，神不守舍;心血虚，心失濡养不能藏神，故神不安而志不宁，发为心悸;阴血不足，虚火内生，亦上扰心神;脾气受损，湿浊内停;肾气受损，失其温煦之职， 气血推动乏力，渐成水火失济，瘀血阻络，湿瘀互结之证。降糖补肾方的药物组成有狗脊、川续断、女贞子、旱莲草、地骨皮、生黄芪、生地、葛根、黄连、桑白皮、知母等，以补气益阴为主。加味降糖补肾方则在此基础上加用三棱、莪术、苍术、茵陈以化解实邪。本研究结果显示：应用加味降糖补肾方治疗后，治疗组rmssd、pnn50、sdann、lf、hf、lf/hf等指标均较对照组有显著改善，提示气阴两虚型糖尿病自主神经病变患者在给予临床基础治疗的同时加用加味降糖补肾方，对心脏自主神经系统功能有一定的改善作用。

【参考文献】
　[1]万仁琼.106例动态心电图监测心率变异性分析[j].中国医学研究与临床，2003，1(1):53.

　　[2]杨晓晖，吕仁和.糖尿病心脏病的中医分期辨治探讨[j].北京中医，2006，25(7):403.

　　[3]范冠杰，罗广波，覃美琳，等.降糖补肾方对糖耐量低减患者干预治疗的影响[j].中国中西医结合杂志，2004，24(4):317.

　　[4]罗广波，范冠杰，李双蕾，等.对气阴两虚型糖耐量减低患者干预治疗的临床观察[j].中国中医基础医学杂志，2005，11(11):845.

　　[5]范冠杰，唐咸玉，李双蕾，等.降糖补肾方对2型糖尿病患者血清crp、il6及tnfα的影响[j].中国中西医结合杂志，2006，26(4):329.

　　[6]孙素红，张宏生，范冠杰.糖尿病周围神经病变的临床疗效评定标准归类及分析[j].广西中医学院学报，2007，10(3):88.

　　[7]中华心血管病杂志编委会心率变异性对策专题组.心率变异性检测临床应用的建议[j].中华心血管病杂志，1998，26(4):252.

　　[8]barron h v，iesh m d，sanfrancisco f，et mic nervous system and sudden cardiac death[j].jacc，1996，27：1053.

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