【摘要】 目的 通过对钬激光碎石术患者的观察，探讨此术式患者围手术期的观察和护理。方法 回顾性分析57例钬激光碎石术治疗泌尿系结石的临床护理资料。结果 肾结石手术成功率为81.8%（9/11），输尿管上段结石手术成功率为71.4%（10/14），输尿管中下段及膀胱结石手术成功率均为100%。所有患者顺利放置双j管，无1例发生严重并发症。随访效果满意，平均住院9日。结论 钬激光碎石术具有微创、并发症少、结石清除率高、恢复快、住院时间短的优点。所以术前做好充分的准备及健康指导，术后进行细致的观察及护理，可减少并发症的发生，提高患者满意度。钬激光碎石术值得临床推广应用。
【关键词】 钬激光 尿路结石 护理
钬激光碎石是将钬激光作用于水和结石表面，结石吸收激光能量自行裂开，能粉碎所有泌尿系结石，具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、结石清除率高、并发症少、住院时间短等优点。我院自2009年3月至10月对57例泌尿系结石患者实行钬激光碎石术，取得良好效果，现将围手术期护理体会报告如下。
1． 材料与方法
1.1 材料
本组57例，男性42例，女性15例，年龄（15～81）岁，平均年龄48岁。几乎所有患者术前均有不同程度患侧腰痛或血尿。所有患者常规b超、腹部平片、静脉肾盂造影检查，部分阴性结石或者复杂型结石行ct检查。其中肾结石11例，输尿管结石42例，膀胱结石4例。
1.2 方法
单侧肾结石取侧卧位，双侧肾结石取俯卧位，输尿管结石、膀胱结石取截石位，采用连续硬膜外麻醉或全麻。选用北京爱科凯能钬激光碎石机，应用光纤将结石粉碎至2mm以下，直径较大的碎石由异物钳取出。对于肾结石、输尿管结石，术中常规放置双j管，术后次日复查腹部平片以明确碎石效果及双j管位置。
2． 结果
11例经皮肾钬激光碎石术患者有9例钬激光碎石成功。4例输尿管上段结石由于结石移位进入肾盂无法碎石，辅以体外冲击波碎石。输尿管中下段结石、膀胱结石患者全部成功碎石。其中8例术后出现发热（1～3）d，体温不超过38．5℃，全部患者均有血尿，（1～4）d尿色转清。余无其他并发症发生。
3． 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
由于钬激光碎石术是一种新型手术方式，尚未普及，患者缺乏相关知识，担心手术效果及术后的恢复，易出现紧张、焦虑等不良情绪。因此，专科护士要充分了解钬激光的工作原理，通过文字资料、术前访视等途径介绍手术方法及优点，耐心回答患者提出的各种疑问，详细告知注意事项并给以指导，特别介绍其具有微创、安全、可靠、疗效确切、术后恢复快等优点。可介绍成功病例，消除患者的紧张、恐惧心理，使其更好地配合治疗。
3.1.2 术前准备
除常规术前检查，并检查肝肾功能、凝血四项，胸片、b超、腹部平片（kub）、静脉肾盂造影（ivp）等。通过检查确定结石的部位、体积及肾功能、肾积水情况。术前常规会阴部备皮，手术前禁食12h，禁饮6h，并于术前一晚行清洁灌肠。术前有尿路感染应控制感染后再行手术。对特别紧张的患者术前使用镇静剂，以保证充足的睡眠，同时也可预防血压升高。手术当天拍摄x线片再次确定结石位置，将患者及x线片一同送进手术室。
3.2 术后护理
3.2.1 常规护理
按泌尿外科常规护理，术后24h内严密监测生命体征变化，测量bp、p、r q1/2h，平稳后改为（1～2）h测量一次；注意体温变化，每4h测量一次，当t>38℃时应通知医生处理；患者回病房后采取去枕平卧位，6h后可更换体位，指导患者宜卧床休息1天，尿色逐渐转清后可下床活动，若有出血可延长卧床时间，床上适当活动；术后6h鼓励患者在无腹胀情况下多饮水，饮食由流质逐步过渡到普食，但禁辛辣刺激性食物，保证每天尿量（2000～3000）ml，以减轻血尿，起到内冲洗作用，利于结石排出，减少感染机会。
3.2.2 引流管的护理
①留置导尿管的护理：患者回病房后，观察引流袋是否接好，并妥善固定，引流袋的位置不得高于床平面，防止引流不畅或逆流感染。观察引流管是否通畅，注意引流液的量、颜色、性状，并做好记录。定时挤捏引流管，防止小血块堵塞，发现引流不畅，挤捏无效或尿色变红时应立即通知医生。留置导尿管是尿路感染最主要的危险因素，因此保持尿道外口、引流管周围清洁，以碘伏棉球擦拭尿道外口，一天2次，每日更换引流袋，严格无菌操作，预防尿路感染。
②双j管的护理：留置双j管有助于防止粘膜水肿、出血或撕裂的输尿管梗阻，减少术后肾绞痛的发生，防止排石过程中石街形成造成感染或肾功能减退，并具有引流和作为输尿管支架作用，防止输尿管狭窄，且小的结石可顺双j管下滑。带管期间嘱患者少做弯腰动作，避免上肢、腹部同时做伸展动作、突然下蹲及重体力劳动等，防止双丁管向上移位或下移位脱出尿道口。一般术后一个月在膀胱镜下拔除［1］。
3.2.3 主要并发症的观察和护理
①出血：患者术后都有不同程度的血尿，应严密观察肾造瘘管、尿管引流液的量、颜色、性质。一般（2～4）d可自行消失。如留置导尿管、肾造瘘管内引流出大量鲜红色血液、肾造瘘管周围渗血，提示术后并发大出血，嘱患者立即卧床休息、多饮水，并报告医生处理，同时夹闭肾造瘘管，可使肾内压力增高，血液在肾脏凝固，达到压迫止血的目的，切忌冲洗造瘘管，以免凝血块脱落加重出血，数小时后再观察是否有继续出血［2］。
②感染：术前有泌尿系感染者应控制感染后方行手术。在护理过程中重点保持留置导尿管、肾造瘘管通畅，并观察液体量、颜色、性质，视病情记录出入量。加强体温观察，发热者加强基础护理，多饮水，每天饮水量大于3000ml。留取尿液标本作细菌培养，定时更换引流袋，各项操作应严格执行无菌操作规程，防止感染。一般肾造瘘管术后（3～5）d拔除，导尿管（5～7）d拔除，如术后持续血尿或仍有结石残留者，视具体情况决定拔管时间。如出现感染则根据细菌培养结果遵医嘱合理使用抗生素，控制感染。
③膀胱痉挛：术后留置双j管的患者常发生膀胱痉挛，出现下腹部及患侧腰部胀痛不适、尿频、尿管周围渗尿等。这主要是放置双j管位置不当或双j管移动、放膀胱内导管过长刺激膀胱三角区或后尿道所致［3］。对于轻度的膀胱痉挛可通过轻柔按摩及热敷膀胱区即可，症状明显可给予解痉药治疗。症状严重的通知医生，可通过膀胱镜调整双j管的位置，或行腹部平片检查双j管的位置。
④输尿管穿孔：主要表现为腰部疼痛、盆腔坠胀、发热等尿液外渗症状和体征。术中一旦发生穿孔，应立即停止手术，根据穿孔的位置、大小决定是否立即开放修补。如穿孔不严重、无感染、无明显尿液外渗可采取保守治疗，即留置双j管，引流尿液。
3.3 出院指导
嘱患者注意休息，3个月内避免重体力劳动，避免突然下蹲、起立等动作，以防双j管移位。根据病情应用抗生素，给予出院带药指导。每天保持尿量（2000～3000）毫升，睡前及半夜也要饮水，使尿液呈稀释状态，减少晶体的形成。根据结石不同成分来指导饮食，尽可能减少咖啡、茶、菠菜豆制品及动物内脏等食物的摄取，防止结石复发。留置双j管期间部分患者会出现腰痛、排尿困难、血尿等情况，多为导管刺激所致，向患者解释清楚．一般经多饮水和对症处理后均能缓解。强调4周后拔双j管的重要性，复查腹部平片，检查无残留结石后再拔管。出院后每3个月复查一次，了解结石复发情况。如出现严重血尿、高热、腰部剧痛等症状需马上就诊。
4. 结论
钦激光碎石是安全、有效、创伤小的治疗泌尿系结石的方法。钬激光（h0：yag）腔内治疗是一项新技术，它是以稀有金属钬为激光递质的固态脉冲式激光，它集中了co2和钬激光两者优点，作用于水和结石表面，结石组织吸收激光的能量后自动裂开，能有效粉碎各种成分的结石。由于人体组织含有大量水分，使钬激光具有极好的切割能力和组织切除能力，同时在组织中吸收度为0.4cm，穿透表浅，对周围组织的热能损伤风险小。钬激光碎石后结石大部分成为细小的颗粒状，直径<2mm，再加上双j管的应用，很少有石街形成。它的应用使泌尿外科腔道内碎石有了很大的发展。钬激光碎石时间短、组织损伤小、输尿管黏膜出血、水肿轻，以上优点均有利于排石。我科自开展该项新技术以来，无严重并发症发生。术前做好充分的准备及健康指导，术后进行细致的护理，密切观察可能出现的并发症并及时予以处理。在护理患者时注意保持引流通畅，防止留置导尿管堵塞而影响结石排出，同时重点做好双j管护理，以减少尿液返流而致逆行感染。在围术期给予患者全面、细致的护理有利于帮助其认识微创治疗与传统开放手术的区别，使患者以最佳的心理状态接受手术，有利于减少并发症的发生，促进机体的恢复，提高满意度。钬激光治疗泌尿系结石值得临床推广。
【参考文献】
1 张维进.经皮肾钬激光碎石术的护理［j］.中华全科医学，2008，6（8）：873.
2 韩见知，庄千元．实用腔内泌尿外科学［m］．广州：广东科技出版社，2001．218-219．
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