【关键词】 心理指导；牙科焦虑症；拔牙
［摘要］ 目的 研究心理指导和术前牙科知识讲解对患有牙科焦虑症的心血管疾病患者在拔牙过程中心率、血压的影响。对干预措施在牙科焦虑症患者心电监护术中的作用进行评价。方法 对心血管疾病患者采用改良的牙科焦虑量表筛选出具有明显焦虑症状患者80例，在心电监护下拔牙，观察两组患者在拔牙前、麻醉后、拔牙中以及拔牙后10min的心率和血压的变化。干预组对患者进行必要和有效的心理指导和拔牙知识讲解。结果 两组患者拔牙麻醉过程中和拔牙后血压及心率均有升高，其中干预组各项指标升高幅度较低，而对照组拔牙时心率和收缩压术中明显升高（p＜0.05）。结论 在拔牙前对牙科焦虑症及患有心血管疾病的患者进行有效的心理指导和必要的口腔知识的讲解可以降低此类患者由于焦虑所带来的血压和心率的大幅度变化，保证患者的安全。
［关键词］ 心理指导；牙科焦虑症；拔牙
牙科焦虑症（dental anxiety，da）又称牙科畏惧症（dental fear,df），是指患者对牙科诊治过程或对其中某些环节怀有不同程度的恐惧心理，表现为交感神经系统机能亢进的体征［1］。而心血管疾病患者拔牙，有时可因局部注射疼痛、精神紧张、恐惧等发生心绞痛、心肌梗死、心律失常、心室颤动等严重并发症［2］。患有心血管疾病而又伴有牙科焦虑症特质的患者在拔牙术中的危险性会更大，对这类患者如何采取必要的措施以减低患者的危险性是临床医生和临床护理工作人员应该考虑的问题。WWW.lunwen.net.cn本研究中选择就诊于我科的既往患有心血管疾病患者准备接受心电监测下拔牙并同时患有牙科焦虑症的患者进行术前的心理指导和必要的护理和健康教育，并进行血压和心率的检测，观察结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2004年9月～2005年10月在本院口腔科门诊心电监护拔牙患者中，采用改良的牙科焦虑量表（corah dental anxiety scale,das）筛选出具有明显da特质患者80例，男37例，女43例，年龄41～78岁，平均（58.56±8.54）岁。患牙类型：松动牙26例，残根残冠43例，其他11例。其中高血压病患者29例，冠心病患者21例，陈旧性心梗患者19例，其他11例。均为初次心电监护下拔牙。排除标准：存在拔牙禁忌证；不合作者；术前曾应用过抗焦虑药或镇静药者。随机分为干预组和对照组，每组各40例。
1.2 方法 （1）建议患者拔牙前注意休息，坚持服用降压药，长期服用阿司匹林者需停药3天后行牙齿拔除。对干预组患者术前通过宣教片使患者了解拔牙的一般常识、局部麻醉的安全性及拔牙注意事项和在心电监护下拔牙的优点，纠正其对拔牙术的不正确认识。步入诊室后，医护人员态度亲切、温和，根据患者的年龄、文化水平选择合适的语言，耐心听取并解释他们的问题，增强信任感，减轻或消除他们的顾虑。（2）所有患者均采取半卧位，用2%利多卡因4ml（不含肾上腺素）做局部麻醉或阻断麻醉。手术操作尽量做到稳、准、快、轻，尤其要减轻局麻注射的疼痛感，确保麻醉效果。于麻醉前10min开始接心电监护仪（美国，ut 4000f），连续动态监测并记录整个手术过程中血压、心率及心电图变化，术后继续观测10min。（3）对照组的患者不进行上述心理指导和术前拔牙治疗的讲解，其余完全同心理指导组。
1.3 统计学方法 用spss 12.0统计学软件进行结果的统计分析，p＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组在术前10min、麻醉后、拔牙中及拔牙后10min的血压变化情况 见表1。
表1 两组在术前10min、麻醉后、拔牙中及拔牙后10min的血压的变化 （略）
由表1可见，所有患者在麻醉后、拔牙中的血压均有升高，而以对照组升高明显，与舒张压相比，收缩压增高较大，术中收缩压数值与术前相比，差异有显著性（p＜0.05）；而干预组各项指标波动范围不大，结果对比均未见明显差异。两组患者在拔牙后10min，血压基本上恢复至术前水平。
2.2 两组在术前10min、麻醉后、拔牙中及拔牙后10min的心率变化情况 见表2。
表2 两组在术前10min、麻醉后、拔牙中及拔牙后10min的心率变化（略）
由表2可见，所有患者在拔牙中的心率均快于拔牙前后，其中干预组的患者心率在拔牙中比拔牙前后有少许升高，但差异无显著性（p＞0.05）；对照组拔牙术中心率增高较多，差异有显著性（p＜0.05）。
3 讨论
随着我国进入老龄化社会，老年心血管疾病患者要求拔牙的日渐增多。对于心血管疾病患者来说，有恐惧拔牙和对疼痛耐受性差、心脏功能代偿能力弱，血管弹性差等不利因素，在拔牙时有一定的危险性。而心血管疾病患者同时具有牙科焦虑症患者在逐渐增多。牙科焦虑症（da）的测定或研究多采用调查表进行，牙科焦虑量表（das）的测定结果可靠，可信，使用简便，国际上相关研究中最常用［3］。da临床上以精神紧张为主要表现。这种精神紧张导致内源性肾上腺素分泌增加，从而提高交感神经的兴奋性，表现为心率增加、血压升高。对于上述患者的拔牙操作可能会导致患者心率、血压的大幅度波动从而对心血管疾病患者造成一定的影响和危险。本研究中对一部分患者进行术前拔牙知识指导和一定的心理护理和沟通，发现与完全无干预措施相比，心率及血压的变化幅度不大，在安全范围内，可在一定程度上对患者起到保护作用。
本研究中所有患者不管是否进行术前的心理指导和沟通，其血压、心率在拔牙中及前后均有不同程度的变化，而进行有效的术前沟通和必要的护理，可使患者在拔牙过程中的心率变化幅度较对照组低，尤其是拔牙术中，心率变化较为平稳。拔牙前的紧张和忧虑，麻醉和拔牙时的疼痛刺激与创伤，均可引起患者的交感神经兴奋性升高，并使肾上腺髓质释放较多的儿茶酚胺，兴奋心脏和血管内的受体，使心率加快，血压升高，血氧饱和度下降，若不及时纠正则可以引起心律失常、心肌缺血、心功能衰竭［4］。因此，在拔牙术中实施心电监护可以避免多种危险情况的发生。薛振恂［5］在1999年通过研究后强调，所有心血管疾病患者拔牙术宜在心电监护下进行，以随时掌握心血管病患者在操作中各项指标的变化以保证手术顺利和安全进行。
综上所述，对心血管疾病患者监护拔牙尤其是伴有牙科焦虑症的患者来说，应关注患者的心理变化，力求镇痛完全操作熟练。患者精神紧张时，做好安慰、解释工作，消除患者思想顾虑，帮助患者树立信心是配合手术顺利完成的重要条件。
［参考文献］
1 史俊南.现代口腔内科学.北京：高等教育出版社，2000，359.
2 蔡迦，翟新力，肖先缜.硝苯吡啶与氨酰心胺对拔牙时心肌供血不全的防护作用比较.现代口腔医学杂志，1997，11（3）：201-203.
3 humphris gm,freeman r,campbell j,et r evidence for the reliability and validity of the modified dental anxiety dent j,2000,50（6）:367-370.
4 李志华，周丛豪.心理暗示下拔牙对患者血压及心率影响的临床分析.口腔颌面外科杂志，2000，10（3）：272-273.
5 薛振恂.心电、血压监护拔牙.实用口腔医学杂志，1999，15（4）：317-318.
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