【关键词】 腹腔镜检查;子宫切除术，阴道式;护理
进入21世纪以来，随着内镜技术的不断进步，妇科领域的腹腔镜辅助下阴式子宫切除术有清晰手术视野，避免阴式手术不能了解盆腔情况所带来的弊端，从而扩大了阴式手术应用范围。手术不进入腹腔操作，对腹腔脏器干扰小，出血少，恢复快，不留腹部瘢痕，减少患者身心负担及家属经济负担[1]。我科对腹腔镜辅助下阴式子宫切除术的患者在常规护理的基础上进行改进，取得了良好的护理效果。
1 临床资料
选取2007年6月至2009年6月在我院择期行腹腔镜辅助下阴式子宫切除术的患者156例，年龄42～78岁，平均年龄59岁;其中子宫肌瘤89例，子宫脱垂40例，功血27例，这些患者均采用全身麻醉，对这些患者术前、术后采用新的护理干预方法，均康复出院，未发生任何并发症。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：由于这种术式尤其适合老年女性，这类人群年龄较大，文化程度低，心理脆弱，对疾病认识不足，担心疼痛对生命的威胁。护理人员亲切和蔼的语言，理解患者及家属的心情是取得患者信任的基础，应用通俗的语言，讲解疾病的原因、症状，各种检查的目的，手术的重要性、安全性及手术配合要点，讲解该术式的先进性及预后良好性;用医学知识耐心地解答患者疑问，根据不同患者给予恰当的解释，针对不同原因给予针对性的疏导，使患者消除顾虑，以一种良好的心态接受治疗[2]。
2.1.2 皮肤准备：备皮范围同常规腹部手术，由于腹腔镜手术的第一穿刺口选择在脐部，并由从此处形成气腹，脐部的清洁准备直接影响到患者手术切口和腹腔感染情况，故脐部清洁准备尤为重要。我科采用备皮开始时少量肥皂液倒入脐孔浸泡，皮肤备完后用消毒棉签擦干浸泡后的脐孔，再依次蘸取石蜡油、碘伏擦拭脐孔,对于脐孔深，污垢多的脐孔适当延长肥皂液的浸泡时间，可以减少擦拭次数，注意动作轻柔，这样能满足手术对脐孔皮肤的要求。冬季备皮时注意保暖，防止受凉，影响手术。
2.1.3 阴道准备：因为手术从阴道进行，良好的阴道准备是完成手术的必要条件。而阴道与外界相通，有发生细菌上行感染的可能性[3]。我科采用术前3 d碘伏棉球阴道擦洗，特别注意阴道穹窿部的擦洗。子宫脱垂者，采用1∶5 000高锰酸钾液坐浴，掌握好水温，免烫伤，宫颈炎症者，坐浴后用乙烯雌酚软膏涂于患处，促使宫颈、阴道上皮增生、软化，溃疡愈合。操作时动作轻柔，避免损伤周围黏膜。
2.1.4 肠道准备：术前1 d进流食，常规灌肠，晚10∶00后禁食水，术日晨采用三、三灌肠，即为3次灌肠;3种体位，依次采用左侧卧位、平卧位、右卧位;每次均为300 ml。由于术者年龄较大，盆底肌肉松弛，自控力差，灌肠时注意控制流速，经观察，这样的肠道准备，术中无大便污染手术台且肠管不影响术者视野及手术操作，符合手术要求。减少了患者反复灌肠带来的不适。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征监测：术后回病房后6 h平卧，头偏向一测，心电监护仪监护12 h。注意监测呼吸频率和深度，由于手术是在co2气腹下完成的。术中吸收的co2造成高碳酸血症，术后会有一定时间的延续，患者需要通过呼吸加深加快自身调节功能排除积聚的co2，因此，术后予以低流量吸氧4～6 h。观察患者面色、精神状况、血压变化及阴道有无出血。根据血压及尿量调节输液速度，防止输液过快过多，引起肺水肿及心力衰竭。
2.2.2 引流管观察及护理：留置阴道引流管者，严密观察阴道引流管是否通畅以及引流液的性状。尿管留置期间，注意多饮水，注意尿管是否通畅，尿的色、量，尿袋始终低于膀胱位置，避免尿液返流造成泌尿系感染[4]。每日进行外阴消毒，我科采用碘伏棉球外阴擦洗，2次/d。去尿管时，输最后一瓶液体的同时抽出气囊尿管里所有盐水后再打入0.3～0.5 ml的盐水，关闭但不要抽出尿管。这样可使尿管凹陷处充盈，因继续输入一定量的液体，能促进尿液生成，及早引起反射性排尿，让患者排尿时尿管自行脱落，可避免抽出气囊尿管时引起尿道口疼痛。
2.2.3 会阴护理：会阴伤口处应保持清洁干燥，术后24 h，在无菌条件下取出阴道纱布。一般于术后2 d，阴道可有少许淡红色出血，为宫颈残腔电凝后残迹排除，一般持续2～3 d，但少于月经量。每次大小便后必须用温水清洗外阴，保持会阴清洁干燥。
2.2.4 并发症护理：①穿刺孔出血：多为穿刺鞘拔出后压迫作用消失而创可贴牵拉不牢致穿刺渗血。腹腔镜手术患者回病房后，需查看腹部伤口处有无渗血，不能因为没有腹壁大伤口而忽视对腹部伤口的观察。②腹胀及肩背酸胀：因为术中所用气体及手术体位，手术时间的关系术后腹腔残余co2积聚膈下刺激膈神经所致。50%患者有不同程度的腹胀及肩背酸胀。术后对腹壁轻轻加压，可促进气体排出，指导勤翻身，屈腿运动，可增加腹肌张力，扩大余气弥散面积和促进余气吸收。避免患者坐起，因co2气体上升可引起气促和呼吸困难，指导尽早下床活动，必要时给予新斯的明0.5 mg肌内注射。③防止肺部感染：术后指导患者有效咳嗽，即为咳嗽前深呼吸，用手按住刀口，屏住呼吸，再用力，将气从声门喷出。术后全麻清醒后，可早期活动，范围不要太大，深呼吸，翻身，拍背等床上轻微活动，可预防肺部并发症。术后咳嗽咳痰者，可能是由于气管插管时，有轻微喉头擦伤，嘱患者多饮白开水，必要时，超声雾化吸入。④防止下肢静脉血栓：由于气腹，使血管扩张及下肢静脉淤血、高碳酸血症，再加上膀胱截石位对腘动、静脉压迫易导致下肢静脉血栓形成[5]。嘱患者多做深呼吸，每隔15～20 min做双脚足背屈伸运动，给予热敷，增加血液回流，发现下肢肿胀，疼痛时及时抬高患肢。
2.2.5 饮食和排便的护理：全麻清醒后，可少量饮用白开水，术后1 d可进流食，但避免牛奶、豆浆类肠胀气流食，排气后正常普食。嘱患者进食易消化营养丰富粗纤维食物，少量多餐。避免蹲着大便，大便时不能太用力，必要时给予开塞露20 ml，大便可顺利排出。
2.3 健康教育 指导患者出院后避免久站、久蹲、提重物、抱婴幼儿等体力活动，每日进行缩肛运动锻炼，增加盆底肌张力。术后第7～14天，阴道可有少量粉红色分泌物，这是阴道残端肠线溶化所致，不需处理。每日清洗外阴，保持会阴清洁，勤换内裤。定期复查，3个月禁止性生活，复查经医生检查确定伤口完全愈合后方可恢复性生活，若出现盆腔疼痛不适、阴道出血、异常分泌物等及时就诊。
经过我们改良的术前、术后护理工作，增加了患者舒适度，降低了术后并发症的发生，缩短住院日，使患者尽快恢复健康，大大提高了护理人员的工作效率，护理质量明显提高。
【参考文献】
1 尚慧玲，李光仪.腹腔镜全子宫切除术1006例分析.实用妇产科杂志，2006，22：557558.
2 林可珊.子宫切除术前心理干预及护理对策.实用医技杂志，2006，13：447448.
3 刘淑霞.腹腔镜子宫切除术患者的护理.河北医药，2009，31：15321533.
4 夏月英.腹腔镜子宫切除患者的围手术期护理.现代中西医结合杂志，2006，5：1260.
5 朱兰，郎景和，刘珠凤.三种途径子宫切除术的评估.中国实用妇科与产科杂志，2003，19：623 625.
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