摘 要：目的 观察依帕司他联合厄贝沙坦治疗糖尿病肾病变（DN）的临床疗效。方法 选择2型糖尿病DN患者60例，均只使用胰岛素控制血糖，随机分为治疗组及对照组各30例，治疗组使用依帕司他联合厄贝沙坦治疗，对照仅用厄贝沙坦，疗程均为1年，观察两组治疗前后尿白蛋白排泄率（UAE）的变化。结果 依帕司他治疗DN疗效优于单药对照组（P＜0.05）。结论 依帕司他联合厄贝沙坦治疗DN优于厄贝沙坦单药治疗。
关键词：糖尿病 糖尿病肾病 厄贝沙坦 依帕司他
糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病（DM）常见的慢性并发症之一，在DM人群中的发病率约为20%-40%，伴有终末期DN的5年生存率小于20%（1），DN是严重影响着DM患者的生存期及生活质量。本研究以尿微量白蛋白/肌酐（ALB/CR）替代尿白蛋白排泄率（UAE）、血肌酐、血尿素氮、肌酐清除率为评价指标观察了依帕司他联合厄贝沙坦治疗DN的临床疗效。
1 对象与方法
1.1一般资料
选择本院2008-1～2009-6的2型糖尿病并DN患者60例。入选条件：（1）符合1999年WHO糖尿病诊断标准；（2）DM病程大于5年；（3）患者在6月内至少3次诊断为微量白蛋白尿/肌酐比（ALB/Cr在≥30，≤500mg/g Cr，美国糖尿病协会，2000年）；（4）血肌酐≤2mg/dl。排除标准：有严重的肝脏或血液疾病史、有任何其他肾脏疾病。按照年龄、性别、体重指数（BMI）、DM的持续时间、血压、空腹血糖（FBG）及糖化血红蛋白（HbA1c）被随机分分为2组，治疗组男16例，女14例，平均年龄（52.02±5.67）岁；BMI（22.32±3.12）kg/M2；SBP：（21.53±8.92）KPa；DBP：（13.27±7.91）KPa；DM病程（9.30±3.28）年；DN病程（1.62±1.53）年；FBG（7.23±3.61）mmol/l， HbA1C水平（7.25±3.1）%。治疗组男17例，女13例，平均年龄（54.34±6.12）岁；BMI（21.97±3.12）kg/M2；SBP：（21.78±7.57）KPa；DBP：（12.95±5.12）KPa；DM病程（9.11±3.50）年，DN病程（1.23±1.71）年；FBG（7.60±4.26）mmol/l，HbA1C水平（7.81±3.4）%。在相同的糖尿病基础治疗情况下，控制FBG在（5.78±0.5）mmol/l。两组病例在年龄、性别、DM病程、DN病程、入组前HbA1C水平、血糖水平、血压、并发症等方面差异均无统计学意义（P＜0.05）。
1.2治疗方法
两组患者均给予糖尿病优质蛋白饮食，两组均为胰岛素控制血糖，治疗组使用依帕司他100mg/1次/天，联合厄贝沙坦150mg/1次/天治疗，对照仅用厄贝沙坦150mg/次/天，疗程均为1年，每3月都对各组患者的血压、HbA1c、血肌酐和（ALB/CR）进行检测，计算eGFR，采用C-G公式：eGFR=[（140-年龄）×体重（kg）]/[72×SCr（mg/dl）]，女性×0.85，单位：ml●（1.73m2）-1（2）
1.3统计学方法
应用SPSS13.0统计分析软件，等级资料比较采用秩和检验；计量资料以x-±s表示，组间及治疗前后比较t检验。以＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1实验室指标变化
两组治疗前后SBP： KPa、DBP、FBG、HbA1C、BUN、SCr、e GFR、ALB/CR。
表1 两组治疗前后SBP、DBP、FBG、HbA1C均值
组别<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
时间
SBP
DBP
FBG
HbA1C
（KPa）
（KPa）
（mmol/l）
%
治疗组
治疗前
21.53±8.92
13.27±7.91
7.23±3.61
7.25±3.1
治疗后
20.32±5.46*
11.83±3.21
5.78±0.5
6.59±1.1
对照组
治疗前
21.78±7.57
12.95±5.12
7.60±4.26
7.81±3.4
治疗后
20.19±3.21*
11.48±2.98
5.76±0.5
6.71±0.9
表2 两组治疗前后BUN、SCr、e GFR、ALB/CR均值
组别
时间
BUN
SCr
e GFR
ALB/CR
（mmol/l）
（mmol/l）
（ml/min）
mg/g
治疗组
治疗前
9.22±2.81
156.01±88.10
77.11±7.82
142.72±48.65
治疗后
7.39±2.31
132.74±76.98
77.08±9.76
81.72±60.54*△
对照组
治疗前
9.03±2.64
161.10±99.12
78.07±8.54
143.63±51.42
治疗后
7.59±1.99
156.77±89.13
82.96±7.63
112.01±56.33*
2.2不良反应
整个研究过程中，未见严重不良反应。
3 结论
糖尿病肾病（DN）的发病机制仍未阐明，近20-30年来，有关DN的发病机制研究进展主要表现在以下四个方面：1、遗传易感基因和因素。2、肾血流动力学改变。3、白蛋白清除率即是病因，又是判断DN病情的良好指标。4、葡萄糖毒性（1）。DN治疗强调综合治疗的原则，概括起来有以下几个方面：目前以严格控制高血糖、高血压，纠正脂代谢紊乱，抗氧化应激，改善缺血缺氧，应用ACEI/ARB减少蛋白尿及含有冬虫夏草中成药治疗。
肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统活性的激活所引起的血流动力学的改变是糖尿病肾病发病机制的一种（3）。厄贝沙坦是一种新型血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，能够阻断RAS系统，减少尿蛋白，延缓糖尿病肾病进程（4）。
已知依帕司他为醛糖还原酶抑制剂，通过可逆抑制与DN的发病机制相关的多元醇代谢中葡萄糖转化为山梨醇的醛糖还原酶发挥作用（5）。有报道依帕司他对2型糖尿病患者早期糖尿病肾病进程的长期影响。本研究表明，不同作用途径的依帕司他和厄贝沙坦联合优于单药厄贝沙坦的降尿蛋白作用，提示更优的降尿白蛋白作用可能是各自作用的叠加，或是存在协同作用，还需要临床研究进一步证实。
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