【关键词】 有机磷农药;中毒; 护理
蓬莱市村里集镇位于蓬莱的南部，是一个以种植果树为主的果业大镇，这里的老百姓每年因喷洒农药和自服农药中毒者在蓬莱市占首位。探讨对急性有机磷中毒(aopp)病人的急救和护理，提高临床抢救的成功率，具有重要的意义。本文对我院收治48例aopp病人的急救、护理经验进行总结，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2005年6月—2009年8月，我院共收治aopp病人48例，男28例，女20例，年龄18～70岁。16例经皮肤吸收中毒，32例口服中毒。对硫磷(1605)中毒4例，氧化乐果中毒12例，敌敌畏中毒15例，辛硫磷中毒6例，氧化乐果与辛硫磷混合中毒11例。毒物口服量约30～200 ml，入院时间为中毒后0.5～3.0 h。其中轻度中毒10例，中度中毒20例，重度中毒18例。
1.2 抢救及监护措施
确诊后立即采取以下措施。①清除毒物，终止毒物继续吸收。②应用阿托品：迅速建立静脉通道，按中毒程度不同分别给予推荐首量静注，并重复给药，使尽快阿托品化。③保持呼吸道畅通：取平卧位，头偏向一侧，以防分泌物和呕吐物引起窒息。必要时立即给予吸氧、吸痰、人工呼吸。有肺水肿者，用大剂量阿托品的同时给予地塞米松、呋塞米;并脑水肿者应用甘露醇;有休克、心力衰竭、心律紊乱者及时纠正;若出现呼吸肌麻痹，应进行人工呼吸并采用突击量氯磷定治疗。④对症支持治疗：包括吸氧、控制感染、及时纠正电解质紊乱和酸碱平衡，以保证生命体征平稳。⑤早期进行脑复苏：对于昏迷病人在生命体征平稳后早期应用200 g/l甘露醇进行脑复苏，减轻脑细胞水肿，保护脑组织，特别对心肺脑复苏后的病人，是抢救成功的必要措施之一。⑥治疗过程中，采用“多盐少糖”的输液原则，减少反跳的发生。
1.3 治疗结果
48例aopp病人抢救成功40例，成功率为83.3%;转院6例，死亡2例。
2 护理体会
2.1 一般护理
(1)迅速清除毒物是抢救成功的重要前提。根据不同中毒途径及时采取相应的措施。如：吸入性中毒者立即撤离中毒环境;皮肤黏膜沾染吸收中毒者立即脱去被污染的衣服，用温水、肥皂水或20 g/l碳酸氢钠溶液(敌百虫中毒者忌用)彻底冲洗，禁用热水或乙醇擦洗;胃肠道吸收中毒者宜选择适当的洗胃液，尽快彻底洗胃。洗胃需用粗胃管，先将胃内容物尽量抽净，再注入洗胃液反复洗胃，每次200～300 ml，直至洗出液清澈无农药气味为止。常见的洗胃液有20 g/l碳酸氢钠溶液、1∶5 000的高锰酸钾溶液、生理盐水和清水等。敌百虫中毒禁用碳酸氢钠，因其遇碱会变成毒性更强的敌敌畏;高锰酸钾可使1605、乐果氧化后毒性更强。在紧急情况下毒物性质难以确定时，应用大量清水和生理盐水洗胃，洗胃液温度以30～35 ℃为宜，过高或过低都会加重病人病情及不适。洗胃后要保留胃管24 h,防止洗胃不彻底而加重病情，洗胃后可向胃内注入500 g/l硫酸钠溶液30～50 ml导泻，不宜使用硫酸镁，因其能加重肾衰竭或昏迷病人中枢神经系统的抑制作用，造成及加重呼吸衰竭;还可遵医嘱给予200 g/l甘露醇灌注导泻。
(2)迅速建立静脉通路，观察用药后病人反应。这是及时准确应用和调整阿托品、氯磷定、利尿剂等的重要依据。
(3)保持呼吸道通畅，以利呕吐物排出，防止窒息。呼吸困难、胸闷者可给予持续吸氧，以改善低氧症状。
(4)向病人耐心讲解病情及预后，消除其恐惧心理，向自杀者详细了解自杀原因、家庭关系等情况，给予真诚的关怀和鼓励，并注意保守病人隐私，做好家属工作，齐心协力帮助病人战胜疾病。
(5)皮肤接触中毒者可适当饮食，口服中毒者禁食2～3 d后，由流质饮食逐渐过渡到普食。
2.2 对症与复能剂治疗中的观察与护理
2.2.1 正确使用抗胆碱药 应用阿托品是抢救成功的关键。在采取正确的急救措施及合理使用复能剂的同时，及早、足量、反复给予阿托品能有效地对抗aopp所导致的呼吸中枢抑制、支气管痉挛、肺水肿、循环衰竭及其他毒蕈碱样症状，从而挽救病人生命。抗胆碱药最好静注，重复给药尽快达到阿托品化。用阿托品期间，必须密切观察病情变化，随时告知、随时酌情调整阿托品用量。阿托品化后可逐渐减少每次用量，然后再逐渐延长重复用药的间隔时间。维持阿托品化至病人清醒后24～48 h以上，阿托品减量要根据病情循序渐进，防止突然大剂量减量发生反跳现象。阿托品化后变传统间断静注阿托品为持续微量泵泵入，使单位时间内用药量稳定，最后可慢慢改成肌注，以后再改口服直到主要中毒症状消失、胆碱酯酶活性稳定在正常参考值的60%以上方可停药观察。一般在6 h内达阿托品化者效果显著，超过12 h预后较差。越晚达阿托品化，则死亡率越高。
病人如出现下列症状、体征时，要考虑阿托品过量或中毒：①中枢神经系统兴奋症状，如：谵妄、狂躁、两手抓空、胡言乱语、幻听、幻视、定向、时空障碍甚至昏迷;②出现高热，体温达39～40 ℃以上，心动过速;③阿托品减量或停药后症状好转。一旦诊断为阿托品中毒，应立即停用阿托品或延长给药间歇，应用输液体、利尿剂促进阿托品排泄;高热病人应给予物理降温并辅以药物治疗;阿托品中毒致肺水肿、脑水肿病人可用呋塞米、地塞米松静注，单纯脑水肿可用甘露醇快速静滴。密切观察病情，待中毒症状消失后再酌情用维持量阿托品，禁用新斯的明、毒扁豆碱等胆碱酯酶抑制药物。
2.2.2 复能剂的使用原则和方法 早期足量、酌情重复用药及合理伍用阿托品。现国内推荐使用的复能剂为氯磷定，该药疗效好、作用快，肌注1～2 min后开始显效，半衰期110～115 h。可视病情及胆碱酯酶活性情况间隔1 h后重复一次，以后用维持量并逐渐延长用药间隔时间，氯磷定一般采用肌注给药或加入50 g/l葡萄糖溶液250 ml中缓慢静滴。速度一般<0.03 g/min，注意剂量过大或静注速度过快也可抑制呼吸中枢。疗程5～7 d为宜。注意观察有无药物外漏，避免刺激局部组织，解磷定忌与碱性药物配伍，因其能分解为剧毒的氰化物。齐鲁医学杂志2010年10月第25卷第5期 med j qilu, october 2010, vol.25, no.5
2.3 病情观察与护理
2.3.1 呼吸衰竭的观察与护理 aopp病人的死亡原因主要是呼吸衰竭，可分为中枢型和外周型呼吸衰竭。前者主要是由于有机磷农药直接或间接抑制呼吸中枢，进而使呼吸中枢所支配的膈肌和肋间肌受到抑制，最后导致呼吸衰竭。外周型呼吸衰竭原因有两方面：①呼吸肌麻痹;②aopp时支气管平滑肌收缩，气道狭窄，加之呼吸道分泌物大量增加，呼吸道阻塞而致通气困难。上述两型呼吸衰竭经常相伴随。但是，因在大量阿托品下可完全对抗呼吸中枢抑制，而单纯表现为呼吸肌麻痹，应尽早使用阿托品，使之达到阿托品化，尽早使用复能剂及呼吸兴奋剂，持续有效地人工呼吸给氧，必要时气管插管，吸引分泌物，正压通气。
2.3.2 脑水肿的观察与护理 有机磷农药通过血脑脊液屏障作用于脑血管上胆碱能受体，使血管通透性增高，引起血管源性脑水肿及有机磷农药直接作用于脑神经组织，使病人早期就存在脑水肿。物理降温，输注甘露醇、呋塞米等脱水药物，使用中枢性抗胆碱药同时维持水电解质平衡是我们治疗护理的另一个重要措施。物理降温时间最长不超过30 min，休息60 min后再使用。早期应用甘露醇进行脑脱水治疗，特别是心肺复苏后脑低氧明显、脑水肿较重时，病人多在应用甘露醇后清醒，早期脑复苏收到较好治疗效果。
2.3.3 aopp反跳观察 aopp反跳后死亡率很高，护理人员应加强责任心，掌握反跳先兆，观察反跳现象。如发现病人突发胸闷、气短、刺激性咳嗽、皮肤潮湿出汗，面色灰暗，精神不振或突然昏迷，呼吸表浅或呼吸抑制应判断为反跳，立即报告医生组织抢救。
2.3.4 一般护理 ①静脉通道护理。及时按医嘱补液，根据药物性能及病情调节输液速度，以免出现心力衰竭、脑水肿。详细记录液体出入量，每日更换输液通道，注意观察局部反应，及时处理。②皮肤护理。中毒病人常多汗，注意清洁皮肤，适时擦去汗液，及时更换床单，对卧床时间较长的病人要定时翻身，按摩皮肤受压部位，预防褥疮。 ③口腔护理。 每日1～2次，以消除口腔异味，使病人感到舒适和达到预防感染的目的，可不定期应用棉签蘸温开水湿润干燥的口唇，如口唇出现起皮、干裂时可涂石蜡油或香油。口唇起皮不可撕掉，以防出血感染，必要时用小剪刀剪去。④导尿护理。 尿管常规护理每日2次，尿管和引流袋之间要有足够的长度，防止尿管受压逆流，保持引流通畅，每日更换引流袋，导泻的病人及时清理、清洁臀部。⑤饮食护理。 病人一般要禁食1～3 d，选择低糖、低脂、适量蛋白质饮食，且由少到多，由流质、半流质逐渐过渡到普食。⑥安全护理。 对意识障碍者要注意保护，防止坠床、意外拔出各种治疗管道，对情绪极低落、反常者注意保护，以免再次发生不测。
2.3.5 心理护理 由于各种精神因素的刺激，常导致病人心理失衡、心理障碍，产生心理冲动、绝望，出现自杀行为。此类病人经抢救清醒后常产生恐惧，羞于见人，仍存在轻生的消极情绪，此时护理人员应以高度的同情心和责任心，耐心开导病人，帮助病人树立正确的人生观，激发其生活的勇气，更好地配合治疗，使之早日康复。
2.4 健康教育
(1)向生产者、使用者特别是农民普及预防有机磷农药中毒的有关知识，讲明毒物侵入途径，喷洒农药时要遵循安全操作规程，如穿厚质长袖衣裤，扎紧袖口、裤管，戴口罩、手套，避免皮肤接触农药;施药前后禁止饮酒，操作过程中不能吸烟及进食;施药时需顺风向进行，隔行喷洒，衣服被污染应及时更换并清洗皮肤;施药后凡接触农药的用具、衣服及防护物品均需用清水冲洗，盛过农药的容器绝对不能存放食物;喷洒农药过程中出现头晕、胸闷、流涎、恶心、呕吐等症状时，应立即到当地医院就诊。
(2)出院时告知病人出院后应在家休息2～3周，按时服药，不可单独外出，防止发生迟发性神经损害。
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