作者：邢玲莉，徐喜艳，邵建波作者单位：威海市立医院烧伤整形科，山东 威海 264200
【关键词】 手外伤；皮瓣移植；护理
各种外伤引起的严重手部皮肤缺损,单纯植皮成活困难,且影响手功能的恢复。临床上常采用腹部带蒂皮瓣移植修复手部的皮肤缺损，有利于创面的愈合和后期手功能的重建，由于带蒂的腹部皮瓣将患手与腹部连为一体,一般要3～4周,长时间的单一体位给护理工作带来困难,精心的护理对于皮瓣的顺利成活至关重要。2007年４月至2008年12月我科共收治手外伤皮肤缺损合并深部组织损伤者26例，疗效满意，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者26例，男18例，女8例；年龄15～60岁，平均年龄32.8岁。其中电击伤12例，辗挫伤8例，爆炸伤4例，热压伤2例。手掌和手指掌侧皮肤缺损10例，手背和手指背侧皮肤缺损16例，均有不同程度的肌腱外露和骨外露。皮肤缺损面积最大8.0 cm×6.5 cm，最小2.5 cm×1.2 cm。一期手术时间为伤后2～72 h。二期手术断蒂时间18～24 d,平均21.8 d。
1.2 方法
对伤口进行彻底清创。本组有1例ⅲ度热压伤者，先行切痂，待2～3 d后再行皮瓣移植术。对合并骨折、肌腱、血管损伤者均ⅰ期修复，移植皮瓣后妥善固定。手术分期进行，ⅰ期手术:在腹部按照便于转移、适宜血管蒂部生长、兼顾血运的原则根据创面大小按比例设计皮瓣,在深筋膜浅层分离,形成皮瓣。修剪皮瓣的皮下脂肪,保留真皮下血管网,将皮瓣转移至手部创面上,抗菌纱布内敷,包扎固定。ⅱ期手术:ⅰ期手术后8～15 d,经皮瓣阻断试验证实血供良好后行断蒂术,修复受损创面。
2 结果
26例手外伤ⅰ期愈合24例，感染2例，后经局部换药创面愈合；移植皮瓣感觉恢复者25例；手指功能活动正常者23例，功能差者3例。
3 护理与讨论
腹部皮瓣移植术后固定妥善与否，直接影响手术的成败［1］。术后患者体位要有利于皮瓣的动脉充盈及静脉回流通畅，并应防止皮瓣受牵拉、受压和皮瓣张力过大，需调整患肢至皮瓣蒂部，不过度扭曲影响皮瓣血运，保证皮瓣远端稍高于蒂部，选择尽可能舒适的体位。要求患者术后1周绝对卧床休息，1周后可下床做适度活动。夜间加强巡视病房，防止睡眠时无意识的动作致皮瓣蒂部扭转或影响固定，必要时用枕头垫托肘部及手臂，以增加肢体血运，减轻肌肉疲劳与不适。
及时观察创面敷料有无渗出、出血，观察皮瓣的颜色。皮瓣颜色微红或鲜红表示血运好，皮瓣颜色灰白或苍白则表示动脉供血不足或阻塞，如有水泡或发紫多由于静脉回流不畅或蒂部受压引起，应及时通知医生处理。观察皮瓣的张力，正常皮瓣质地柔软且有弹性，如果发现皮瓣肿胀、发亮，说明张力太大，应打开敷料解除压迫。术后皮瓣均有水肿，轻者无需特殊处理，一般1周后开始消肿。皮瓣的局部护理：术后皮瓣局部用神灯持续照射，烤灯距创面30～40 cm，保持局部温度在25～30 ℃，既可以观察血运，又能起保温作用。与健侧比温差在3 ℃以内，每次测量前应移去烤灯，记录室温。一般带蒂皮瓣需保留3～4周，由于长时间的姿势固定，病人被固定的关节会感到酸痛难忍，护士应关心体贴病人，给予有效的热敷、按摩等物理措施以缓解疼痛，或采用听轻音乐、看电视节目等以转移病人注意力，从而减轻疼痛。必要时按医嘱给予镇静止痛药。皮瓣术后3周，需行夹蒂试验，使移植皮瓣重新建立新的血液循环。进行断蒂训练时护理应注意在蒂部垫一块无菌纱布，用橡皮筋绕皮瓣蒂部拉紧，用止血钳夹紧，皮瓣的血液供应即被阻断，若皮瓣颜色无改变，第1天可夹5 min，以后逐日延长阻断时间，直至夹住1 h无皮肤颜色变化或水肿，可行断蒂手术［23］。
正确的功能锻炼对手功能的恢复至关重要，断蒂前应活动健指，按摩患者固定的肢体及关节，以改善血液循环，锻炼时避免皮瓣牵拉。皮瓣断蒂伤口拆线后，练习用力握拳和手的伸曲、内收、外展等活动，鼓励患者下床活动，练习肩关节旋转外展活动，肘关节屈伸、前臂旋前、旋后等动作，练习手指屈伸、对指动作，使皮瓣移植术后部位的功能恢复到最佳水平［2］。需注意皮瓣修复部位感觉迟钝，在生活中应加强自我护理，防止烫伤、冻伤、刺伤。精心的护理是皮瓣移植成功的关键,护士应积极主动为病人提供全方位的护理。
【参考文献】
［1］ 余 莉. 腹部皮瓣修复手指及软组织缺损的围手术期护理［j］．中国误诊学杂志，2008，8（8）：1881-1882.
［2］ 周 璐. 腹部带蒂皮瓣修复手外伤的护理［j］．国际医药卫生导报，2007, 13（21）：97-99.
［3］ 顾凤仙. 手外伤带蒂皮瓣修复术后的护理［j］. 局解手术学杂志，2008,17(3):218-219.
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