【关键词】 双极电凝钳;电凝钩;腹腔镜阑尾切除术
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阑尾炎是外科常见病之一，主要治疗方法是施行阑尾切除术。腹腔镜阑尾切除术的安全性和应用价值早已得到公认。随着腹腔镜阑尾切除术的广泛开展，各种操作方法有所不同，应用超声刀处理阑尾系膜安全、可靠、高效。但要昂贵的仪器成本投入和不低的使用费，贫困地区基层医院难以开展。我院自2009年3月至2010年2月应用双极电凝钳与电凝钩配合，施行腹腔镜阑尾切除术35例，疗效满意，现回顾分析报道如下。
资料与方法
1.一般资料 本组35例，男性20例，女性15例;年龄13～82岁，平均32.5岁，术前根据病史、症状、体征及辅助检查均明确诊断为急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作患者，其中慢性阑尾炎急性发作5例，急性单纯性阑尾炎9例，急性蜂窝织炎性阑尾炎(化脓性阑尾炎)14例，坏疽性阑尾炎7例。
2.手术方法 采用三孔法，连续硬脊膜外麻醉，配合应用丙泊酚镇静。www.lunwen.net.cn术前均不留置胃管及尿管。脐下缘切口置入1 cm trocar 作观察孔，耻骨联合与脐连线中点左侧3 cm处作切口置入0.5 cm trocar为主操作孔，右下腹(麦氏点左下方约3 cm处)作切口置入1 cm trocar为副操作孔。探查腹腔、寻找阑尾、分离粘连。如腹腔脓液多时先将脓液吸净。游离并提起阑尾、显露阑尾系膜，先用双极电凝钳(接双极电凝器)紧贴阑尾从尾端至根部方向上钳凝闭阑尾系膜血管，后用电凝钩(接单极高频电刀)切开，如此反复数次，直至将阑尾与其系膜完全分离。阑尾根部行7号丝线结扎1～2道，距结扎远侧约0.5 cm处剪断阑尾，阑尾残端用电凝钩适当烧灼。如果结扎线置放阑尾根部困难时，用带线缝针在阑尾根部浆膜层下浅缝一针，再将该线绕阑尾根部打结。切除的阑尾自右下腹1 cm戳孔取出。再根据具体情况决定是否冲冼创面及放置引流。
结 果
本组35例均痊愈出院。术后住院时间3～7 d，平均4.5 d;术后第一次肛门排便或排气时间8～36 h，平均26 h;手术时间30～90 min，平均52 min;术中出血量2～30 ml，平均5.5ml。放置腹腔引流管2例，均在术后48～72 h拔除。无术后腹腔出血、腹腔脓肿、戳孔感染、阑尾残端瘘等并发症。无中转开腹病例。术后随访1～3个月，恢复良好。讨 论 阑尾炎是外科常见病之一，主要治疗方法是施行阑尾切除术。腹腔镜阑尾切除术(la)最早报道见于1983年，其安全性和应用价值早已得到公认[1]。术中切割止血器械有超声刀、双极电凝钳(接双极电凝器)、电凝钩(接单极高频电刀)等。应用超声刀处理阑尾系膜安全、可靠、高效[2]。但要昂贵的仪器成本投入和每例增加1000多元的使用费，贫困地区基层医院难以开展。
高频电刀的工作机制核心是利用电流通过机体所产生的热损害作用进行电凝和电切，高频电流通过人体组织时，引起被作用的组织细胞内带电离子互相摩擦碰撞，使组织和细胞内产生热量而升温。升温速度快而热量多时，细胞爆炸裂开形成切割即为电切;如升温速度较慢且热量也较低时，蛋白质变硬凝固即为电凝[3]。其优点是操作简单、省时、经济。缺点是热损伤大，损伤周围组织可达15 mm;止血效果较差，易发生电损伤，不宜用于较精细的手术。仅用单极高频电刀处理阑尾系膜及出血点有时难以达到快速有效止血的目的。双极电凝是通过双极电凝钳的两侧钳端向机体组织提供高频电能，使双极电凝钳两端之间的血管脱水而凝固，达到止血的目的。它的作用范围只限于电凝钳两端之间，对机体组织的损伤程度和影响范围远比单极高频电刀要小得多，止血效果较单极电刀好，适用于对小血管(直径<3 mm)的封闭。梅杰等在562例普外科手术中用双极电凝器进行止血操作，均获成功，无一例发生因用双极电凝而造成的术后大出血[4]。单极高频电刀切割效果好，止血效果欠佳;双极电凝止血效果好，切割效果差。笔者将两者结合用于腹腔镜阑尾切除术，利用各自优点，操作中根据切割或止血的不同需要，相互替换使用。在处理阑尾系膜时先用双极电凝钳紧贴阑尾钳夹凝闭，再用电凝钩切断，几乎达到术中无血的目的，而且无需缝扎阑尾系膜，不需用钛夹、塑料夹等，避免了因应用钛夹而影响以后核磁共振的检查，同时降低了材料支出的费用。该方法操作简便，止血效果好，安全可靠，而且手术耗时不多，节约了使用超声刀增加的费用。不足之处是术中烟雾较多。但术中适当放气可减少烟雾，恢复术野清晰度。
在阑尾残端处理上，笔者主要采用单纯结扎法。认为术中只要腹腔镜下打结技术熟练，单纯在阑尾根部结扎1～2道是完全可行的，也是目前很多医院采用的方法。但遇到难以将结扎线置放于阑尾根部时，用带线缝针在阑尾根部浆膜层下浅缝一针，再将该线绕阑尾根部打结，线结会稳妥地结扎在阑尾根部而不至产生滑离。本组病例，笔者采用耻骨联合与脐连线中点左侧3 cm处作切口置入0.5 cm trocar为主操作孔，右下腹(麦氏点左下方约3 cm处)作切口置入1 cm trocar为副操作孔，将切除阑尾自右下腹1 cm操作孔取出，感觉较方便快捷，而且不易造成腹腔内污染。
【参考文献】
[1]亓玉忠，胡三元，张建良，等.腹腔镜阑尾切除术的应用价值[j].中国内镜杂志，1999，5(3)：59-60
[2]黄 滨.超声刀在腹腔镜阑尾切除术中的应用体会[j].国际医药卫生导报，2006，12(20)：31-32.
[3]韦 斌，王卫星，黄顺荣.电视腹腔镜阑尾切除手术中超声刀与电刀使用的对比分析[j].微创医学，2008，3(5)：432-434.
[4]梅 杰，张光辉，褚 皓，等.双极电凝器在普外科手术中的应用[j].腹部外科，2002，15(2)：118-119.
作者：张良清，高海鸿，吴浩源作者单位：(广西浦北县中医院，广西浦北 535300)
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