【关键词】 前列腺增生症;膀胱结石;经尿道等离子双极电切术;碎石术
【摘要】 目的 探讨经尿道前列腺等离子双极电切术(bipolar plasmakinetic resection of prostate，pkrp)联合钬激光碎石术治疗良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，bph)并膀胱结石的安全性及近期疗效。方法 回顾性分析我院采用pkrp联合钬激光碎石术治疗良性前列腺增生症并膀胱结石24例患者临床资料。结果 24例患者均手术成功，手术时间平均78 min，术中平均出血量为64 ml，术后留置尿管时间5 d，术后平均住院时间为5 d。术后随访3个月，国际前列腺症状评分(ipss)生活质量评分(qol)、最大尿流率(qmax)，残余尿(ruv)与治疗前比较差异有统计学意义(p<0.01)。无严重并发症及结石残留。结论 pkpp联合钬激光碎石术治疗良性前列腺增生症并膀胱结石是一种安全有效的治疗方法，具有损伤小、并发症少等优点。
【关键词】 前列腺增生症;膀胱结石;经尿道等离子双极电切术;碎石术
良性前列腺增生症(bph)是泌尿外科较常见的中老年男性疾病，膀胱结石是bph常见并发症之一。我们自2007年1月至2009年1月采用经尿道前列腺等离子双极电切术(pkrp)联合钬激光碎石术治疗bph并膀胱结石24例，取得满意疗效，报告如下。WWW.lunwen.net.cn
1 资料与方法
1.1 一般资料 24例中，年龄54～80岁，平均年龄64岁。术前各项检查、检验确诊为bph并膀胱结石。24例患者术前前列腺体积为26～81 ml，平均52.25 ml;结石最大径10～48 mm，平均34 mm。
1.2 主要材料及器械 等离子体双极电切设备购自英国gyrus公司,德国wolf公司f8/9.8输尿管镜, 美国科医人公司的60 w power suite 钬激光设备。膀胱灌洗液为0.9%氯化钠溶液,灌注压力为 60～80 cm h2o (1 cm h2o =0.98 kpa) 。
1.3 治疗方法 患者取截石位，硬膜外麻醉。经尿道放置26f电切镜，适当充盈膀胱后观察前列腺、膀胱及结石情况。首先经电切镜镜鞘置入wolf f8/9.8输尿管镜，经输尿管镜操作孔置入钬激光纤维365 μm光纤，对准结石，启动钬激光，设置功率为0.5～1.0 w，5～10 hz，将膀胱结石击碎成直径<0.3 cm的颗粒，用ellik冲洗器冲吸出残余结石。前列腺切除采用gyrus公司等离子体双极电切系统，电切功率为160 w，电凝功率为80 w，先于5点、7点处切除标志沟，近端始于膀胱颈部，远端至精阜附近，深达包膜，依次切割右叶、左叶和颈部12点位置塌陷腺体，修整前列腺尖部和修平创面及膀胱颈。最后再用ellik冲洗器将前列腺组织冲出，术毕留置20～22f三腔气囊导尿管，0.9%氯化钠溶液持续冲洗膀胱。术后常规应用抗生素5～7 d。
1.4 观察指标 分别记录手术时间、术中出血量、术后持续膀胱冲洗时间、留置尿管时间、住院时间及近期并发症的发生率，术后3个月复查国际前列腺症状评分(ipss)、生活质量评分(qol)、最大尿流率(qmax)、残余尿(ruv)及膀胱超声检查。
1.5 统计学分析 应用spss 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用配对t检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组24例均手术顺利，一次性完成pkrp及膀胱结石碎石术，结石一次排净，手术时间平均78 min，其中碎石时间为10～25 min,电切时间为53～71 min。术中平均出血量为64 ml，无经尿道切除前列腺综合征(turs)、前列腺包膜穿孔等并发症。术后持续冲洗时间为8～36 h，平均18 h，术后4～5 d拔出导尿管，术后平均住院5 d。术后3个月qmaxipss评分qol评分和ruv较术前比较差异均有统计学意义(p<0.01)。24例术后均无真性尿失禁、尿道狭窄等并发症，复查膀胱超声检查未见结石。见表1。表1 治疗前后相关指标比较
3 讨论
bph是引起中老年男性排尿障碍性疾病之一，主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大(benign prostatic enlargment，bpe)、下尿路症状(lower urinary tract syptoms，luts)为主的临床症状及尿动力学上的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，boo)。约10%的bph患者可并发膀胱结石。bph引起下尿路梗阻导致尿中晶体、细胞、微结石滞留于膀胱以及膀胱继发感染是结石形成的主要原因之一[1]。
bph并发膀胱结石是外科手术治疗的适应证。传统术式为经耻骨上膀胱切开取石加前列腺切除术，该术式具有创伤大、并发症多、术后患者恢复慢、尤其对高危高龄患者限制较多等缺点。经尿道前列腺切除术(transurethral resection of prostate，turp)已成为治疗bph的“金标准”。但turp出血较多、易发生包膜穿孔、turs等并发症，且对手术时间的限制及存在治疗大于80 g前列腺的难度。近年来发展的钬激光和绿激光前列腺切除技术是目前前列腺腔内治疗的最新技术，但钬激光和绿激光具有学习时间长[2]、设备价格昂贵、患者手术费用高昂等缺点[3]，不利于基层推广。
2000年英国gyrus公司生产的等离子体双极电切系统应用于临床，其切割时表面温度40～70℃，切割精确度高，热穿透较浅，创面凝固曾厚度为0.5～1.0 cm，术后创面凝固坏死脱落程度小[4];电切系统采用双极回路，无需负极板，能有效地防止闭孔神经反射的发生，减少对前列腺包膜及包膜外勃起神经的损伤，有利于保护患者术后勃起功能。另外，pkrp同时兼具有turp和前列腺汽化电切(transurethral vaporesection of prostate，tuvp )双重效能，具有良好切割和止血效果，术中出血少，术中术后均无需输血;采用0.9%氯化钠溶液作为冲洗液，降低了机体电解质代谢紊乱的发生率，有效地防止turs的发生;且不存在治疗时间限制，同样适用于大体积前列腺，并对机体干扰小，拓展了腔内治疗前列腺增生症的手术适应证。同时，电切系统具有独特的包膜保护设计，使增生组织切除效率较高，而包膜组织切除效率较低，提高了手术的安全性，避免发生包膜穿孔[5,6]。我们采用等离子体双极电切系统治疗bph的患者，术中出血少、无turs、前列腺包膜穿孔等并发症，术中术后无需输血治疗。术后随访3个月，无1例患者出现真性尿失禁、尿道狭窄等并发症。我们的体会是：(1)切割标志沟时深达包膜,两标志沟在精阜处汇合,再切开汇合点至包膜,利用增生前列腺与包膜疏松组织间隙,将增生腺体沿包膜翻卷推移至膀胱颈,遇包膜面血管预先电凝止血，使推移至膀胱颈部组织游离带蒂,阻断了腺体组织血运而成为“孤岛”,切割时不出血,便于安全地快速切割。这样做可进一步减少术中出血,缩短手术时间,又使创面平整,减少术后冲洗时间,缩短住院时间;(2)当发现采用常规切割增生腺体的力度而出现不切割或切割效率低时,高度警惕是否已切至包膜或切割组织为纤维增生腺体或疤痕组织,仔细辨认清楚后再行切割,若为疤痕组织或纤维增生腺体组织,可加大双极环与靶组织的接触来提高切割效率,亦可调大切割功率。我们认为这样做可避免切破包膜,又提高了切割纤维增生型腺体的效率;(3) 术中轻柔操作及在保证冲洗液清亮的前提下尽量减轻尿道口纱布加压的力量和缩短压迫的时间,对减少尿道狭窄的发生有一定好处。在患者出院时交代其发生排尿困难时及时就诊行尿道口检查或尿道扩张,效果较满意。
膀胱结石经尿道手术有大力碎石钳机械碎石、液电碎石、超声碎石、气压弹道碎石和激光碎石[7]。碎石钳机械碎石对>2.5 cm而硬的结石不适用，并且大力碎石钳机械碎石时，存在操作视野狭小，容易导致膀胱穿孔，尿道膀胱黏膜损伤出血，术后易发生尿道狭窄等并发症。液电碎石术，放置于水中的碎石电极瞬间放高压电流，所形成强大的水冲力能直接把结石击碎。但在击石过程中所产生的势能也容易导致膀胱穿孔、尿道黏膜、膀胱黏膜损伤出血而影响手术视野。超声碎石虽然具备碎石和清除结石的能力，但对硬度较大的结实效率较低。气压弹道碎石虽然能碎较硬结石，但对较小结石碎石效果差，不能将结石击碎成均匀的更小颗粒，结石碎块大小不一，以致于不能完全清除。
泌尿系统结石的激光碎石治疗虽然应用较晚，但至今其优越性已广为接受，与其他几种碎石方法相比，钬激光碎石术的安全性和有效性均明显提高。钬激光碎石机理是钬激光吸收的递质为水，结石中的水和结石表面的水吸收了钬激光的能量而汽化、膨胀、产生二次压力，使结石粉碎。另外，钬激光碎石不受结石成分影响，碎石后颗粒较其他碎石方法细小，并且钬激光光纤纤细软可适当弯曲，适用于任何有操作腔的内窥镜[8]。因此，钬激光对于膀胱结石，不论膀胱结石大小、成分及位置，均能获得满意的碎石效果。我们手术的膀胱结石患者均一次性碎石成功，碎石后颗粒碎小，术后全部排净。而且钬激光以脉冲式发射，组织穿透深度不足0.5 cm，确保手术的安全性，大大减少了术中膀胱黏膜损伤或穿孔的发生[9]。我们认为在钬激光碎石过程中，膀胱内灌注液不宜过多，以防止膀胱壁因充盈过度变薄而引起穿孔;对较大的结石，碎石应沿结石表面逐步将结石碎成小碎块，避免过早将结石碎成较大结石块，减少因多次碎石损伤膀胱;准确控制光导纤维，避免光纤直接接触膀胱黏膜，导致膀胱出血、穿孔，并因此延长手术时间。
对于手术适应证的把握，是手术成功的关键，本组24例中，无合并膀胱憩室。对于合并膀胱底部、三角区巨大憩室的患者，我们建议在患者一般情况稳定情况下，行开放手术一并处理前列腺增生、膀胱结石和憩室。pkrp手术禁忌证包括严重的全身性疾病如心脑血管疾患、呼吸系统疾患、严重的肝肾功能异常、全身出血性疾病、严重的糖尿病、精神障碍不能配合治疗者等以及局部病变如急性泌尿生殖系感染、严重尿道狭窄、合并较大多发或浸润性生长的膀胱癌、髋关节强直等[10-12]。尽管pkrp术中采用0.9%氯化钠溶液作冲洗液，降低了turs的发生率，扩大了手术适应证，但对于合并有严重心、肺、脑血管病变的高危患者，膀胱结石较大、较多并大体积前列腺患者，术前要认真评估患者手术耐受能力和把握适应证，避免发生严重的并发症或危及患者生命。
pkrp联合钬激光，实现了一期腔内治疗bph并膀胱结石患者，具有效果好、损伤小、术中并发症少、术后恢复快、安全可靠、疗效肯定，是bph并膀胱结石患者的理想治疗方法，值得推广。
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