【关键词】 慢性阻塞性肺疾病;ⅱ型呼吸衰竭;无创呼吸机;血气分析
慢性阻塞性肺疾病(copd)是内科常见病、多发病，其急性加重期多合并ⅱ型呼吸衰竭。采用机械通气进行呼吸支持是治疗此类患者的重要方法。很长时间以来，临床多采用气管插管、气管切开等方法建立人工气道进行机械通气治疗。但是这种方法由于患者的耐受性差，并发症多，容易产生呼吸机依赖难以脱机、费用较高等原因使治疗难以常规开展。无创面罩呼吸机最初用于临床治疗单纯缺氧的ⅰ型呼衰。主要是认为使用无创呼吸机治疗ⅱ型呼衰，在纠正缺氧的同时会加重co2的潴留。近年随着对呼吸生理认识的逐渐加深，认为无创面罩呼吸机的正压通气可以改善缺氧，维持气道的通畅，增加co2的排出，从而纠正ⅱ型呼衰。本研究旨在观察使用无创呼吸机治疗copd急性加重期合并ⅱ型呼衰的疗效以及其对pao2、paco2、sao2的影响。结果发现使用无创呼吸机治疗copd急性加重期合并ⅱ型呼衰可以有效纠正缺氧，且未观察到paco2的进一步升高。
1 资料与方法
1.1 一般资料 根据中华医学会2002年颁布的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[1]，随机选择2004年3～9月在我科住院的符合诊断标准的copd急性加重期且合并ⅱ型呼衰的患者40例，男21例，女19例;年龄最大85岁，最小57岁，平均63岁;均无其他基础疾病和并发症。
1.2 方法 将患者随机分为两组，一组为对照组，给予抗感染、祛痰、平喘、鼻导管吸氧等常规治疗;另一组为治疗组，在常规治疗的基础上，给予无创呼吸机经鼻(经口鼻)面罩辅助呼吸。在治疗前，所有患者均抽血查血气分析(ph、paco2、pao2、sao2)，然后使用万盛呼吸机(vector belevel st33)进行无创通气辅助呼吸，采用s/t模式，通气参数设定为：高压/吸气压(ipap)8～15cmh2o，低压/呼气压(epap)3～5cmh2o，氧流量4～5l/min。辅助呼吸1～2h后，所有患者复查血气分析。观察两组患者之间经不同治疗后的血气结果变化，以及治疗组患者在采用无创呼吸机治疗前后的血气结果变化。
1.3 统计学方法 采用t检验。
2 结果
见表1，表2。
表1 对照组和治疗组在治疗前血气分析结果 (略)
表2 20例copd合并ⅱ型呼衰经无创呼吸机治疗前后血气分析结果 (略)
由表1可见，两组患者治疗前的血气分析结果差异无显著性。由表2可见在对照组中，常规治疗前后，患者的血气分析结果仅pao2、sao2轻微升高，但差异无显著性。而在治疗组中，所有患者经无创呼吸机治疗后，ph明显改善，pao2、sao2明显升高，与治疗前相比差异有显著性，且与对照组经常规治疗后的血气分析结果相比，pao2、sao2的升高同样差异有显著性，但paco2的变化不明显。
3 讨论
copd患者常因肺部感染导致急性发作，极易合并ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒。治疗此类患者，除抗感染、祛痰、平喘、鼻导管吸氧等常规治疗外，改善通气功能，增加通气量是最为有效的手段。以前多采用经鼻、经口或气管切开，行气管插管，建立人工气道，采用呼吸机(亦称有创呼吸机)辅助呼吸，增加通气量，改善氧合功能，以达到降低paco2、提高pao2、sao2的目的。但因为这种方法人机协调性差，并发症多(呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性肺损伤等)，后期脱机困难(如呼吸肌废用、呼吸机依赖)，医疗费用高等[2]，难以常规开展。
无创呼吸机用于临床近50年，最初用于单纯缺氧(ⅰ型呼衰)的患者的治疗，近15年逐渐用于ⅱ型呼衰的患者。我们所使用的万盛呼吸机(型号：vector belevel st33)由高速气流提供正压。使用经鼻或经口鼻面罩通气，不用插管，对正常气道影响较小，提高了舒适性，减少了感染、肺损伤等并发症。双水平气道正压的高压(ipap)可以帮助扩张气道，加压给氧，提高患者的肺泡气氧分压(pao2)，进而提高pao2、sao2;而低压(epap)则起到了peep的作用，改善了氧合功能，同时可以部分抵消copd患者的内源性呼气末正压(peepi)，降低呼吸功耗、改善呼吸机的触发和人机协调性;另一方面，epap还可以使气道的等压点下移，防止呼气相气道过早陷闭，从而改善通气，有利于co2的排出，降低paco2[3]。
copd患者存在慢性co2潴留，对paco2的慢性升高耐受性较好，甚至在paco2高达100mmhg时仍可保持神志清醒[4]。但是对于缺氧(pao2、sao2降低)的耐受性较差，尤其是在急性加重期，pao2、sao2较缓解期明显降低，此时体内许多器官(消化道、肾脏、神经系统、心血管系统)常因缺氧而出现功能障碍及严重的并发症，如消化道大出血、肾功能不全、精神意识障碍、心功能不全、心律失常等，导致病死率明显升高。因此，纠正缺氧就更为紧迫。本研究中的治疗组患者经无创呼吸机治疗1～2h，pao2、sao2明显升高，缺氧明显改善，为进一步治疗创造了条件。
据报道ⅱ型呼衰患者使用无创呼吸机，paco2亦会降低，且paco2在80mmhg以上时效果更加明显[5]。本组病例未观察到此效应，可能与本组病例数较少、患者初始的paco2水平较低及治疗时间较短有关。但在本组病例亦未见到paco2的进行性升高，加重呼吸衰竭。今后可通过增加病例数量、延长治疗时间进行观察，总结规律。
总之，copd急性加重期合并ⅱ型呼衰的患者，通过无创呼吸机辅助呼吸，pao2、sao2可得到明显提高，从而改善缺氧状态，纠正其病理生理改变，有利于病情恢复，是治疗此类患者的一种有效方法。
【参考文献】
1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志，2002，25：453-460.
2 王英伟.呼吸机相关肺炎的诊断.国外医学?麻醉与复苏分册，1995，16：303-305.
3 王保国.实用呼吸机治疗学.北京：人民卫生出版社，1998，180.
4 施毅，陈正堂.现代呼吸病治疗学.北京：人民军医出版社，2002，745.
5 朱蕾，钮善福.机械通气.上海：上海科学技术出版社，2001，105-106.
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