【关键词】 慢性咳嗽 临床诊断 分析 治疗
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慢性咳嗽通常是指咳嗽时间>3周,以咳嗽为主要表现,胸片检查无异常,经常规治疗效果不佳,病因不明的咳嗽[1]。这些患者病程常达数年,因未经正规诊断和治疗,长期困扰病人并影响他们的工作和生活，咳嗽是门诊患者最常见的主诉。现将我院2005年3月～2007年3月收治的慢性咳嗽患者进行了临床诊断、分析和治疗,报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象
选择病例共96例,男性42例,女性54例,年龄16～65岁,均符合慢性咳嗽诊断标准,除外吸烟和服用acei药物者，除外慢性支气管炎、肺部器质性病变患者。
1.2 诊断程序
参考irwin等的解剖学诊断程序[2],和呼吸病学会于2005年制定的“咳嗽的诊断与治疗指南”，主要包括询问病史,体格检查,胸片检查,肺通气功能+激发试验,诱导痰检查,过敏原试验,鼻窦片或ct,胸部ct,胃镜,必要时纤维支气管镜,得出初步诊断,给予特异性治疗若咳嗽明显缓解,则诊断成立。
1.3 诊断要点
咳嗽变异性哮喘 (cva):慢性咳嗽常伴夜间刺激性咳嗽,支气管激发试验阳性或最大呼气流量(pef)>20%,支气管扩张剂,糖皮质激素治疗有效[3]。变应性咳嗽(ac)：慢性刺激性干咳，有一定的诱发因素，伴有咽痒，通气功能正常，痰细胞学检查嗜酸粒细胞不高，抗组胺治疗和激素治疗有效[4]。胃食管反流病(gerd):慢性咳嗽以白天咳嗽为主,胸骨后烧灼感,反酸,胃镜检查有食管炎,抗反流治疗后咳嗽明显减轻[3]。鼻后滴流综合征(pnds):白天咳嗽为主,鼻后滴流或咽后壁粘液附着感,有鼻炎、鼻息肉、咽喉炎等病史,检查发现咽后壁有粘液或鹅卵石样观,经抗组胺加抗生素治疗有效[3-4]。嗜酸粒细胞性支气管炎(eb):排除其他疾病后痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例≥0.03，口服或吸入糖皮质激素有效[3]。
1.4 治疗方法
确定病因后给予特异性治疗，常见病因的治疗方法：1)cva：布地奈德干粉剂200～400μg(2次/d)，共4周以上，茶碱缓释片0.2(1次/d)，共4周以上。效果不明显时可加用沙丁胺醇气雾剂及口服泼尼松短期使用[4]。2)ac：抗组胺药物+布地奈德干粉剂200～400μg(2次/d)，共4周以上。必要时可加用口服泼尼松短期(3～7天)使用[4]。3)gerd：奥美拉唑20mg(2次/d)+莫沙比利5mg(3次/d)，共治疗4～6周。症状好转后减量，维持治疗8周以上[3]。4)pnds：鼻腔滴麻黄碱+氯雷他啶10mg(每晚1次)，共2～4周：鼻腔吸入丙酸倍氯米松50μg(2次/d)，共2～4周以上;有鼻炎鼻窦炎者给予抗生素治疗2～4周[3-4]。5)eb：布地奈德干粉剂200～400μg(2次/d)，共4～6周。症状重者可加用口服泼尼松1周[4]。
2 结果
2.1 病因分析
确定病因共90例，病因未明6例。单一病因86例，分布如下图;二种病因3例，三种病因1例。包括多种病因在内，最常见的病因主要是cva、ac、pnds、gerd。表1 咳嗽病因构成情况(略)
2.2 疗效评判
治疗随访2月至半年，90例病因明确后给予针对性治疗，咳嗽明显缓解或消失82例(91.1%)，其余8例部分缓解;3例效果不明显：2例心因性咳嗽和1例支气管内膜结核。不同病因的治疗反应时间不同。单病因中ac、cva、eb治疗后症状缓解较快(1～2周)。gerd最慢(3～4周)。3例多病因患者治疗后2例部分缓解。
3 讨论
本研究将3周以上的咳嗽称为慢性咳嗽，但事实上，入选病人咳嗽时间大都在8周以上，说明很多慢性咳嗽病例容易被忽视，甚至被长期误诊误治。因此，应该重视该病的病因诊断研究。明确病因是治疗成功的关键。国外研究表明，引发慢性咳嗽的病因前3位是pnds、cva、ger，曾有学者提出pnds、哮喘和gerd为“慢性咳嗽三联症”[5]。eb是1989年由gibson首先定义的疾病[6]，所以在相对较早的研究中没有描述。我国各种感染因素也占重要部分。本研究显示变应性咳嗽(ac)、咳嗽变易性哮喘(cav)占主要病因，这与近几年大气污染和气候改变密切相关。而eb病例以夏季居多，可能影响了统计结果。内镜检查对诊断gerd价值有限和食管ph 24小时监测未能推广，使得gerd诊断受干扰。
鉴于慢性咳嗽病因复杂，且临床表现缺乏特征性，因此需要全面准确地采集病史和体格检查，并进行必要的辅助检查。美国irwin等于1981年首次提出了慢性咳嗽解剖学诊断程序，1990年又进行了修正，这对慢性咳嗽的诊断发挥了重要作用[2-7]。随着新的研究进展和国内外临床应用实践，可以结合参考文献中的指南、“咳嗽指南”(日本，2005)和中华医学会呼吸病学会分会于2005年指定的“咳嗽的诊断与治疗指南”，来指导慢性咳嗽的临床诊疗工作。对慢性咳嗽的病因分类目前有一些新观点：如对于伴有上呼吸道症状的慢性咳嗽称“上气道咳嗽综合症”，以取代“鼻后滴流综合征”;eb也是慢性咳嗽的常见病因等[8]。
本研究还体会到，为了避免漏诊和误诊，对病因不明的慢性咳嗽虽考虑咳嗽变异性哮喘可能，应先进行支气管镜检查，排除肺癌和支气管镜内膜结核，然后才应用糖皮质激素吸入治疗。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗生素，过分强调经验性治疗可能延误某些疾病的诊断时机。
【参考文献】
[1]马洪明，徐军，钟南山. 慢性咳嗽的研究进展[j].国外医学呼吸系统分册，2001，21：85-88
[2]irwin rs,corrao wm,pratter mr. chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of cause and successful outcome of specific therapy[j].am rev respir dis,1981,123:413-417
[3]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(草案)[j].中国实用内科杂志，2006，26(13)：977-982
[4]马洪明，朱礼贤，赖克方，等. 不明原因慢性咳嗽的诊断探讨[j].中华结核和呼吸杂志，2003，26(11)：675-678
[5]palombin bc,villanova ca, araujo e,et al.a pathogenic triad in chronic cough,asthma,postnasal drip syndrome,and gastroesophageal reflux disease[j].chest,1999,116：279-284
[6]gibson pg,dolovich j,et c cough:eosinophilic bronchitis without asthma[j].lancet,1989,1:1346-1348
[7]irwin rs,curley fj,french c spectrum and frequency of cause,key components of the diagnostic evaluation,and outcome of specific therapy[j].am rev respir dis,1990,141:640-647
[8]邓韦吾. 慢性咳嗽诊断新概念[j].中国实用内科杂志，2006，26(1)：3-4
作者：朱湘芸 赵弘卿 作者单位：江苏省无锡市第二人民医院呼吸内科
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