摘 要：目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）中转开腹的常见原因及减少并发症发生的临床体会。方法：选择高邮市三垛中心卫生院外科行腹腔镜胆囊切除术416例，其中中转手术19例（4.56%）。结果：术中腹腔内出血11例、胆囊及Calot三角解剖困难5例、胆管损伤3例，予中转开腹进一步处理，均痊愈出院。结论：强调手术适应证的选择、熟悉各种解剖变异、规范精细操作、适时中转开腹是避免或减少LC并发症的关键。胆囊周围粘连严重、解剖困难、出血不易控制、损伤周围脏器等情况是中转开腹手术的适应证。
关键词：胆囊切除术；腹腔镜；并发症；中转开腹 腹腔镜胆囊切除术（LC）具有创伤小、痛苦轻、安全性高、切口小而美观、术后胃肠功能恢复快及并发症少等优点，成为胆囊良性疾患首选的手术方式，已被外科界广泛接受并被列为金标准[1]。由于手术中病变复杂、术者的经验不足、当前手术器械的性能局限等方面的原因，均是造成LC手术存在中转开腹率的客观因素。高邮市三垛中心卫生院2006年6月～2008年9月共行腹腔镜胆囊切除术416例，其中中转手术19例。现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料：本组男7例，女12例。年龄25～73岁，平均43岁。术前均经B超诊断为胆囊结石，伴肝硬化3例、脾肿大1例、有上腹部手术史2例。1.2 中转开腹原因及治疗方法：①术中腹腔内出血11例，其中5例为胆囊急性炎性反应期胆囊三角解剖时动脉出血，3例胆囊动脉出血系术者分离胆囊三角太随意，撕拉扯断动脉，1例肝硬化门脉高压者肝门处静脉曲张明显，解剖胆囊三角时破裂出血，2例胆囊切除后胆床肝面出血。11例均中转开腹电凝或缝扎止血；②胆管损伤3 例，2例因术中将胆总管误认为胆囊管而离断，开腹行胆总管端端吻合；1例可吸收夹误夹胆总管被及时发现，但腹腔镜下无法取出，行开腹取夹；③胆囊及Calot三角解剖困难而中转开腹5例。 2 结果 19例经中转开腹处理后均痊愈出院，随访1～2 年，未发生明显后续并发症。 3 讨论 在LC手术过程中，发生较为严重的并发症是导致中转开腹的最常见原因，在临床中导致LC并发症发生的因素有：病期，胆囊壁厚度，Calot三角粘连，术者的手术经验，胆囊与周围粘连，胆囊萎缩，解剖变异等[2]。因此LC不可避免有一定的中转开腹率，张吉祥等报道13 000例LC中转开腹率为3.2％［3］，本组为4.56％。在LC中适时中转开腹不失为一种有效的补救措施，而不能将中转开腹者看成缺少经验，手术技巧差的表现。①胆囊及Calot三角解剖困难：由于胆囊炎性反应反复发作、胆囊颈部结石嵌顿等均可致大网膜与胆囊广泛粘连，如粘连致密，Calot三角解剖就困难，则手术难度、风险增大。本组5例因胆囊三角区解剖困难而中转开腹，均顺利完成胆囊切除。实践中当炎性反应粘连造成胆囊三角区解剖关系不清时，应沿胆囊底部开始逐渐向胆囊壶腹处分离，也可逆行切除，尽量避免在胆囊三角区电凝。胆囊管有变异时应反复确认，并在钳夹离断管道前放松牵引，以免牵拉移位致误判后造成损伤[4]；②术中出血：是中转手术的常见原因，出血部位主要是胆囊动脉或右肝动脉，在解剖Calot三角时，要沿胆囊壁侧剪开浆膜，不要贴近右肝动脉侧进行，以免将胆囊动脉在根部剪断，一旦回缩出血，镜下不好处理，盲目施夹又容易误伤胆管。一般胆囊动脉注入胆囊处有一淋巴结可沿其向动脉的近心侧游离，但不必像游离胆囊管那样“骨骼化”，游离得太干净，钛夹不易夹牢，脱落出血，还应注意动脉的前后支及解剖变异。胆囊床出血的原因多是分离胆囊床时未能在浆膜下间隙进行分离，应向下钝性推压。分离出间隙后再电切，一旦出血，不应盲目钳夹或电凝止血，可用纱布条压迫出血部位15 min，吸净积血，找准出血部位后再施夹或电凝。 对术中无法控制的出血和Calot三角的“冰冻样改变”及时中转开腹是明智的选择；③胆管损伤：胆管损伤是LC中最严重的并发症，常发生于病变复杂及胆道解剖变异者。避免胆道损伤的前提是术者要掌握肝外胆道系统、肝门处血管和胆管解剖关系、解剖变异及病理知识，如胆囊管、胆囊动脉的异位起始，辨认胆囊管、胆总管和肝总管之间的关系，正确辨认肝总管是关键所在。其次要强调规范化操作，沿胆囊壶腹向下解剖胆囊管是LC的操作要点，即沿肝缘分离粘连，显露胆囊，紧贴胆囊游离，找准壶腹与胆囊管变细的部位，再沿胆囊壶腹解剖胆囊管。确认胆囊壶腹变细为惟一的管道后，再将胆囊管施夹剪断。采用此法可最大限度地减少胆道损伤，尤其是当慢性炎性反应致Calot三角瘢痕组织增生，或成“冰冻样改变”,以及胆囊管极短且增粗，解剖胆囊管和胆囊动脉极为困难时。应先处理胆囊管，再处理胆囊动脉。另外解剖Calot三角时尽量不用电切、电凝，遇有三角区解剖模糊、组织水肿肥厚时可采用不带电的电钩及弯钳分离，以免热传导伤及胆管和大血管；④对患者术前的病史和胆道情况应有充分了解，对有过上腹部手术史的患者，应严格掌握LC手术适应证。术前完善各种辅助检查，对伴有发热、黄疽、胰腺炎和肝硬化等病史；或合并有高血压，糖尿病等高危因素，应给予足够的重视。术前应正确评价手术的难易程度。 在LC手术面临困难或手术者没有把握时，及时选择中转开腹应是一种最明智的选择，随着腹腔镜技术的不断创新，器械的不断改进，医师操作技巧熟练程度的提高，LC手术必将更加成熟，使手术并发症和中转开腹率进一步降低，从而有望完全地取代传统开腹手术。 4 参考文献 [1] 龚连生,刘 恕,张阳德,等.胆囊三角冰冻的腹腔镜胆囊切除术[J].中国内镜杂志,2001,2(7):50. [2] 保红平,方登华,高瑞岗.腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素分析[J].中华普通外科杂志,2004,19(10):598. [3] 张吉祥,陈训如,罗 丁,等.单中心腹腔镜胆囊切除术13000例的中转开腹原因及主要并发症[J].中华肝胆外科杂志,2006,12(1):17. [4] 吴建斌,张明金.腹腔镜胆囊切除并发症及其对策[J].中国实用外科杂志,2005,25(2):99.
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