摘 要：目的：回顾性分析误诊为类风湿性关节炎（JRA）的急性淋巴细胞白血病（ALL）患儿临床资料，与同期住院确诊为JRA患儿进行对照，为早期诊断提供线索，避免误诊。方法：收集11例以关节痛为主要表现、误诊为JRA的患儿临床资料，以同期确诊为JRA的13例患儿为对照组，对比两组年龄、病程、血常规、生化指标、X线表现等。结果：误诊组11例仅1例关节X线提示椎体变形异常，而对照组13例中7例提示不同程度关节腔积液或滑膜增厚，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01)。误诊组无论病初及诊断时中性粒细胞（N）比例、血小板（PLT）值及C-反应蛋白（CRP）均明显低于对照组（P＜0.05)，而LDH及HBDH均明显增高（P＜0.05)。结论：以关节痛为主要症状、病程相对长，但缺乏JRA典型临床及实验室表现患儿需考虑ALL，应及早行骨髓穿刺，慎用激素。
关键词：急性淋巴细性胞白血病；类风湿性关节炎；误诊 急性白血病是造血系统恶性疾病，在我国小儿的恶性肿瘤中发病率最高，其中80%以上为急性淋巴细胞白血病（ALL）。由于小儿ALL早期临床表现无特异性，常不被重视或误诊为其他疾病，以致延误治疗。回顾性分析11例误诊为类风湿性关节炎（JRA）的ALL患儿临床资料，与同期住院确诊为JRA患儿进行对照，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料：2005年1月～2009年12月在本院住院、以关节痛为主要表现的31例ALL患儿中，误诊为类风湿性关节炎（JRA）的11例为误诊组，其中男5例，女6例，平均年龄（6.65±3.08）岁。同期在本院住院、确诊为JRA的13例患儿为对照组，其中男6例，女7例，平均年龄（7.94±4.0）岁。1.2 诊断标准：ALL诊断依据全国统一标准[1-2]，经骨髓细胞学并免疫单抗确诊。JRA诊断符合美国风湿病学会1989年修订的JRA诊断标准。1.3 方法：回顾性分析两组患儿相关资料，包括性别、年龄、患病时间（病程）、主要临床表现、血常规、生化指标及临床分型等。1.4 统计学处理：采用SPSS软件进行数据处理及统计分析。计量资料以均值±标准差（）表示，组间比较采用t检验或方差分析。计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 两组年龄、性别比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。误诊组11例中，临床分型SR 5例，MR 5例，HR 1例。误诊组平均病程（116.15±106.81）d，对照组平均病程（57.55±52.46）d，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。误诊组关节影像学仅1例提示椎体变形，而对照组7例提示不同程度关节腔积液或滑膜增厚，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01)。误诊组无论病初及诊断时中性粒细胞（N）比例、血小板（PLT）值及C-反应蛋白（CRP）均较对照组明显减低（P＜0.05），而LDH及HBDH均明显增高（P＜0.05）。见表1。 11例误诊为JRA的ALL患儿均缺乏典型的关节炎表现，3例曾多次骨穿均未达ALL诊断标准，其中2例（1例ANA强阳性）分别于病程5个月、8个月时予激素治疗，致诊断ALL时病程长达10～12个月。表1 误诊组与对照组临床检测指标比较 （）
组别
WBC（×109/L）
N（%）
HGB（g/dL）
PLT（×109/L）
CRP（mg/L）
LDH（mmol/L）
HBDH（mmol/L）
误诊组
病初
12.63+14.35
45.19+24.24
10.95+2.27
219.62+131.84
19.58+16.26
227
791
诊断时
13.30+19.47
31.98+24.42
10.69+2.02
219.61+105.31
29.11+31.86
156
472
对照组
病初
19.59+10.09
75.83+16.31
11.52+1.09
411.09+116.90
97.06+84.97
158
115
诊断时
20.72+9.46
71.81+17.72
11.22+1.28
525.36+177.17
85.80+73.21
88
134
病初两组t（P）值
-1.350（0.191）
-3.560（0.002）
-0.775 （0.447）
-3.562
（0.002）
-3.231（0.004）
2.742
3.521
诊断时两组t（P）值
-1.152（0.262 ）
-4.493（0.000）
-0.744（0.464）
-5.236
（0.000）
-2.530（0.019）
0.012
0.002
注：LDH、HBDH原始资料非正态分布，采用中位数表示3 讨论 国内外均有报道关节痛常见于白血病，是较易误诊的一类症状[3-8]。儿童关节、肌肉痛症状中，从发病至确诊为肿瘤的平均时间为3.2个月，提示有关节痛症状者为较难确诊患儿，其病情进展相对较缓，早期无血液学改变，应尽早做骨穿[9-10]。ALL患儿在血液系统出现改变之前，经常以骨骼、肌肉、关节痛为主诉症状，这就给临床诊断带来困难，常常被误诊为生长痛、风湿、类风湿、关节炎等疾病。但生长痛多为入睡前、夜间痛，程度偏轻，发病年龄为快速生长发育期儿童，不影响正常活动；而典型风湿症状为骨关节痛、发热、疲劳，体重下降、肝肿大、关节炎。恶性肿瘤多为无关节局部症状的骨痛，为肿瘤细胞浸润骨膜所致，严重的持续症状、缺乏典型的实验室指标、X-线、骨扫描影像学未见异常[8,11]。不到1%的骨关节痛患儿被证实为恶性肿瘤，发病至诊断中位时间为3.2个月，以孤立性大关节症状为主，所有患儿LDH均升高，WBC基本在正常范围[10]。当以骨关节痛为主要症状尤其是不符合典型性风湿性疾病指标，同时高LDH、HBDH、ESR而即使WBC正常范围，也需要考虑恶性病的可能，确诊需做骨穿、骨髓活检、淋巴结活检等。与临床不相符的骨痛程度及不典型的关节炎表现，尤其是出现系统表现时往往暗示可能存在恶性肿瘤[12]。Jones 等报道有3个重要因素提示ALL可能，低白细胞数＜4×109/L，血小板偏低（150～250）×109/L及夜间痛发作，具备以上3点ALL诊断率高达85%～100%[7]。因此建议，当患儿出现新的骨关节痛时，全面的血液学检查十分必要。本研究中关节痛的疼痛程度不一，多与临床体征不符，无典型关节炎表现。关节X线检查误诊组仅1例提示椎体变形，而对照组7例提示不同程度积液或滑膜增厚（P＜0.01)。误诊为JRA的ALL患儿N、PLT值均较JRA明显低，同时LDH及HBDH呈现高值水平。误诊为JRA的ALL患儿中，3例曾多次骨穿未达ALL诊断标准，其中2例（1例ANA强阳性）分别于病程5个月、8个月时予激素治疗，致诊断ALL时病程长达10～12个月。故JRA诊断及激素应用应慎重，不典型关节痛病例宜首先除外恶性肿瘤，可能需要多次、多部位骨穿以诊断。 综上所述，小儿ALL临床表现的变化多样，当血常规呈现WBC、HGB、PLT 三系明显减低时不难诊断。但当临床遇到不典型症状者，尤其对于早期血常规仅轻度异常时，临床医师应提高警惕，提高对该疾病的认识。遇到一些可疑的病例，如不明原因的发热、贫血、骨关节痛等病例，详细询问病史，仔细全面查体注意有无肝脾淋巴结肿大，同时短期内动态观察外周血常规变化，及时发现异常，对不具备JRA诊断标准的关节痛病例需考虑到白血病，骨髓穿刺，骨髓穿刺液作骨髓细胞学、免疫学等检查，做到早期诊断早期治疗。4 参考文献[1] 吴敏媛.儿童急性淋巴细胞白血病治疗现状[J].中国肿瘤,2001,10(10):566.[2] 中华医学会儿科学分会血液学组.小儿急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第二次修订草案)[J].中华儿科杂志,1999,37(5):305.[3] 肖延风.以骨、关节痛为早期表现的小儿白血病15例误诊分析[J].陕西医学杂志,1994,23(3):177.[4] 唐新意,潘晓娴,陈裕明.白血病患儿性别、年龄、病程及类型与临床表现相关性分析[J].临床儿科杂志,2003,21(4):205.[5] 岑丹阳,吴燕云,陈 纯.小儿急性白血病72例误诊分析[J].实用医学杂志,2000,16(12):1057.[6] 张宝荣,王 琦.不典型的小儿急性白血病100例[J].实用儿科临床杂志,1997,12(3):189.[7] Jones OY,Spencer CH.A multicenter case-control study on predictive factors distinguishing childhood leukemia from juvenile rheumatoid arthritis[J].Pediatrics,2006,117(5):840.[8] Cabral DA,Tucker ancies in children who initially present with rheumatic complaints[J].J Pediat r,1999,134(1):53.[9] Trapani S,Grisolia F,Simonini G,et nce of occult cance r in children presenting with musculoskeletal symptoms:A 10 year survey in a pediatric rheumatology unit[J].Semin Arthritis Rheum,2000,29(6):348.[10] Cimaz R,Revue arthritis: a rare inaugural manifestation of acute leukemia[J].(E) Rev Rhum Eng,1999,66(10):520. [11] Ostrov entiation of systemic juvenile rheumatoid arthritis from acute leukemia near the onset of disease.(E) J Pediatr,1993,122(4):595.[12] Trapani nce of occult cancer in children presenting with musculo-skeletal symptoms:a 10-year survey in a pediatric rheumatology unit[J].Semin Arthritis Rheum,2000,29(6):348.中国论文网(www.lunwen.net.cn)免费学术期刊论文发表,目录,论文查重入口,本科毕业论文怎么写,职称论文范文,论文摘要,论文文献资料,毕业论文格式,论文检测降重服务。 返回医疗卫生列表
