肾癌占人体全身恶性肿瘤的2%，在过去几十年间，肾癌的发病率每年增长2%。在近10年，随着影像学技术的进步及人们对健康体检的逐步重视，早期肾癌检出率明显提高。外科手术是治疗肾癌的最有效手段。从2010年8月～2012年6月，我们选择40例早期肾癌患者，分别行LPN和LRN，并对比其疗效，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 40例患者，男23例，女17例，年龄35～76岁，平均（53.5±8.0）岁；所有患者肿瘤均为单发，左侧22例，右侧18例；瘤体直径均位于2～5cm之间，平均（3.5±0.8）cm；此组患者均无肉眼血尿、腰部疼痛及肿块、发热等典型临床症状，均为常规体检时彩超或CT发现；其中有11例患者查尿常规提示有镜下血尿。40例患者随机分为两组，其中A组20例行腹腔镜下LPN（经腹途径），B组20例行腹腔镜下根治性肾切除术（laparoscopic radical nephrectomy，LRN）（经腹途径）。 1.2 术前准备 术前均常规行ECG、胸片、生化及凝血等各项指标检查，行CT、静脉尿路造影（IVP）、MRI、逆行造影等进一步明确诊断，所有患者均给予CT三维尿路重建（CTU）明确肾脏血管分布情形，发现单只肾动脉者32例，7例患者为2根肾动脉，1例患者3根肾动脉，异位动脉往往位于肾脏上极或下极；必要时可行选择性肾动脉造影进一步证实。 1.3 手术过程 1.3.1 手术径路的建立 此组患者均采用经腹径路，一般在平脐水平腹直肌外侧缘建立第一个10mm操作孔，置入腹腔镜，在直视下在腋前线水平肋缘下和髂嵴水平建立另外两个操作通道，并分别置入10mm Trocar，并根据不同情形建立第4个操作通道，以利于术中操作。 1.3.2 手术操作（LPN） 到达术野后，钝性或锐性分离肾周组织，充分游离肾脏，尽量保留病变或肿瘤表面的肾周筋膜和脂肪，随病变组织一同切除。游离肾蒂，一般来说需要阻断肾动脉，热缺血时间不能超过15min，但如果瘤体较小且位置表浅，亦可不阻断肾动脉，直接行肿瘤剜除，但需要术者良好的操作技能。术中可给予各项措施，包括静脉给药，如利尿剂、血管活性剂、膜稳定剂、能量合剂等等，以稳定肾功能。切除前在瘤体边缘约5mm处标记出界限，以哈巴狗钳夹闭肾动脉，沿上述界限用剪刀边切边电凝止血，直至将瘤体完整切除，在切割边缘取组织送活检，评估切除的情况。对于集合系统和肾脏血管分支的损伤，需用可吸收线缝合修补。关闭肾脏残腔时可填塞脂肪组织或止血明胶、海绵，缝合线线尾留置2个Hem-o-lock夹，穿过肾实质至对侧后，拉紧缝线紧贴肾实质以Hem-o-lock夹固定，重复此步骤，直至关闭整个肾脏残腔，开放肾动脉，检查有无明显出血，予以缝合或电凝处理。取出标本，留置切口引流管，输尿管内支架管及尿管，保持通畅引流，关闭切口后结束手术。 1.3.3 手术操作（LRN） 与LPN不同，根治性肾切除术需在切开肾周筋膜后找到并先行游离肾蒂，并分别游离出肾动脉和肾静脉，在近端留置2～3个Hem-o-lock夹，远端留置1～2个，在其间切断上述血管（先动脉后静脉），切断输尿管，然后在肾周筋膜外完整切除肾脏，止血，扩大切口取出标本，并留置各引流管。 1.4 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验；本样本总数较少，采用独立样本t检验方法，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 A组LPN手术时间为100～160min，B组LRN为70～150min，差异有统计学意义（P<0.05）。A组术中出血量300～1000mL，B组术中出血量为100～700mL，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。两组患者在术后1年时均存活，两组1年生存率均达到100%。术后1年时，体能状态评分按照体力状况ECOG评分标准显示A组和B组所有患者均为0分，活动能力正常，与术前无差异。在术后6个月和1年时分别行肾区彩超或CT及胸片或肺部CT检查，均未发现原位复发及远处转移。所有患者术后未出现尿漏等并发症。 3 讨论 一般来说，根治性肾脏切除术（开放或腔镜）是治疗此类疾病的“金标准”，分为经腹和后腹腔两种路径；最初保留肾单位手术（nephron-sparing surgery，NSS）仅用于节段性肾血管畸形、重复肾畸形伴引流不畅、局限性肾损伤伴出血及尿外渗、特异和非特异感染抗生素不能控制者、局限在肾上或下极的多发性结石和肾良性肿瘤、孤立肾或功能性孤立肾肾癌以及双侧肾癌者。早期肾癌一般是指肿瘤分期位于T1a、T1b（最大径≤7cm），瘤体局限于肾脏，未穿透肾包膜及无区域淋巴结转移、无瘤栓形成；随着现在影像学技术的不断进步以及人们对于健康体检的逐步重视，早期肾癌的检出率越来越高，目前肾部分切除术的应用日益增多，且治疗效果与根治性肾切除术相似。Huang的研究表明，与LRN比较，LPN降低了早期肾癌患者的术后死亡率，使患者术后心血管疾病、肾功能损害的几率分别减少20%和35%。对T1期尤其是T1a期肾癌行保留肾的手术，尤为必要。 相对于LRN，LPN的优势不言而喻，它为患者尽可能多的保存了有功能的肾单位，尤其是对于双肾肾癌、孤立肾肾癌等患者，更具有绝对的优势；肿瘤的分期、分级和肿瘤直径直接影响着肾癌患者的预后。本组患者基本上位于T1a期，术后随访时间持续至1年，患者均存活，患者生存质量评分无明显差别，均未出现原位复发和远处转移；Fergany等对107例NSS患者10年随访结果的分析，5年生存率达88.2%，10年生存率为73%。肿瘤直径≤4cm患者的5年和10年生存率分别为98%和92%。Margulis等在对比病理分期为T2-T3bN0M0 567例RN与34例NSS的随访结果后（平均随访时间分别为43.4个月和62.1个月），指出NSS组的疾病复发率为12%，RN组的复发率为28.9%。Van等报道了51例NSS患者的长期随访结果，随访时间为75个月，5年生存率为98%，局部复发率为0。Herr等报道了70例NSS患者长达120个月的随访结果，5年生存率为97%，局部复发率为1.5%。 LPN术后最为常见的并发症主要有出血、尿瘘、肾功能不全等。很多研究表明，与RN相比，NSS的并发症稍高。Van等将268例NSS患者和273例RN患者的并发症发生情况进行对比，发现NSS术中严重失血（>1000mL）发生率为3.1%，RN为1.2%。Patard等分析了600例肿瘤直径<4cm的患者，术中平均失血386mL，尿瘘率仅为1.7%；而 对于瘤体直径>4cm的患者，上述并发症发生率明显提高，平均失血量为510mL，尿瘘发生率为5.4%。本组患者A组术中出血量300～1000mL，平均（658±15）mL；B组术中出血量为200～700mL，平均（335±15）mL，差异有统计学意义（P<0.01）。但我们考虑LPN出血量即使较LRN多，只要术中处理得当，术中及术后并不会发生其他相关的并发症，针对本组患者出血较多，考虑与手术医生个人经验有关，随着时间延长，规范术中操作，良好的手术技巧，包括术中游离肾脏、肾蒂的控制及肾段的切除，术中创面的严密止血，术后绝对卧床，密切观察引流管及导尿管引流情况，上述情形会得到改善；在术前给予RNS（RENAL Nephrometry Score）评分，可以在术前帮助预估患者在术中是否能耐受更长的热缺血时间（WIT）；尿瘘易发生于中心型肿瘤、肿瘤直径>4cm等，术中对于集合系统损伤者，可行修补，即使出现术后尿瘘，经保守治疗后大多能自行愈合。急性肾功能障碍易发生在孤立肾肾癌、切除肾实质>50%、热缺血时间过长等情况。 保留肾单位手术，针对双肾肾癌、孤立肾肾癌等患者，是首选的手术方式；而对于早期肾癌患者，综上所述，不管对于保存患者肾功能还是术后远期效果，都是更好的选择，具有良好的临床应用前景。 姚子明，芦志华，王春喜.后腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏小肿瘤的疗效及安全性评价.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2012，6（1）：9-13. 那彦群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2009版.北京：人民卫生出版社，2009：7-9. 王恒兵，孟峻嵩，徐宗源.腹膜后腹腔镜与开放性分支肾动脉阻断肾部分切除术治疗肾肿瘤的疗效比较.腹腔镜外科杂志，2012，17（12）：927-930. 张军，张旭，李宏召，等.后腹腔镜下根治性肾切除术治疗肾癌的疗效观察.中华泌尿外科杂志，2007，28（7）：439-443. 麦海星，陈立军，曲楠，等.后腹腔镜下肾部分切除术治疗肾肿瘤的疗效分析（附24例报告）.解放军医学杂志，2011，36（4）：390-392. Huang l nephrectomy is associated with increased mortality in patients with small renal 2007 Abs：493. Fergany AF，Saad IR，Woo L，et partial nephrectomy for tumor in a solitary kidney：experience with 400 cases.J Urol，2006，175（5）：1630-1633. Margulis V，Tamboli P，Jacobsohn KM，et al. Oncological efficacy and safety of nephron-sparing surgery for selected patients with locally advanced renal cell Int，2007，100（6）：1235-1239. Van Poppel H，Da Pozzo L，Albrecht W，et al.A prospective randomized EORTC intergroup phase 3 study comparing the complications of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell Urol，2007，51（6）：1606-1615. Patard JJ，Pantuck AJ，Crepel M，et al. Morbidity and clinical outcome of nephron-sparing surgery in relation to tumour size and Urol，2007，52（1）：148-154. Hassouna HA，Manikandan asis in laparoscopic renal J Urol，2012，28（1）：3-8. 邢增术，肖亚军，赵军，等.后腹腔镜与开放手术行肾部分切除术治疗肾肿瘤的临床效果比较.临床泌尿外科杂志，2011，26（12）：888-891. Mayer WA，Godoy G，Choi JM，et al. Higher RENAL nephrometry score is predictive of longer warm ischemia time and collecting system entry during laparoscopic and robotic-assisted partial y，2012，79（5）：1052-1056. 夏丹，李奇孟，张志根，等.腹腔镜下肾部分切除术治疗中央型肾肿瘤12例报告.中华泌尿外科杂志，2008，29（1）：39-41. 张旭辉，王东文，曹晓明，等.后腹腔镜下肾部分切除术（附43例报告）.现代泌尿生殖肿瘤杂志，2012，4（1）：4-6.
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