严重多发伤患者中约有60%伴有程度不同的血胸[1-2]，且由于此类患者常合并颅脑损伤、脊柱脊髓损伤等，需要长时间保持平卧位甚至被迫体位，致血胸引流效果不佳，易进展为凝固性血胸[3]。近期，笔者尝试通过胸膜腔内纤溶法（intrapleural fbrinolytic therapy，IPFT）治疗57例严重多发伤伴凝固性血胸患者，并系统观察了治疗的过程及效果。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2012年5月至2013年8月，华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科收治57例严重多发伤伴血胸患者（ISS>16），患者入院后均经常规的胸腔闭式引流术或胸腔穿刺抽吸术治疗，但疗效不佳。入组前经胸部CT证实伴建立的CT估算公式，V（mL）=D2（cm）×L（cm）（D为CT所有层面血胸的最大宽径；L为血胸的最大长径，以血肿存在层面数乘以扫描厚度算得）。胸腔积血量<300 mL为少量，301～900 mL为中量，>900 mL为大量。排除标准：（1）凝血功能异常；（2）机体存在活动性出血；（3）重度高血压患者；（4）活动性消化道溃疡。 1.2 治疗方法 患者经床边B超定位穿刺点，局麻后经皮穿刺行中心静脉导管（深圳市益心达医学新技术有限公司）胸腔置管术，导管连接引流袋。开放导管待血性胸水自发引流停止后，经导管注入纤溶药液（尿激酶20 U+生理盐水20 mL）后夹闭导管4 h。4 h后开放导管引流血性胸水，每8～12 h导管注入生理盐水10 mL以冲洗管腔。待血性胸水引流停止，此为1个治疗周期。整个疗程可能需要多个治疗周期，主要根据胸部CT复查结果判定，以最大量排尽胸腔凝固性积血为佳。治疗期间，动态观察患者症状、体征及血常规、血生化和凝血功能变化。 1.3 疗效判断 纤溶效率判断：对比治疗完结时的胸部CT积血估算值占治疗前的百分比。1%～10%为极高效；11%～20%为高效；21%～50%为中效；>51%为低效。治愈标准：CT检查提示，纤维分隔消失，无胸膜增厚，残留积血量<150 mL（<150 mL积血一般可以自行吸收）为治愈。否则为未愈。 1.4 治疗终止及严重并发症 若患者发生凝血功能障碍或有出血趋向，应终止纤溶治疗。患者在手术操作过程若出现心脏或心包刺裂伤、腹部脏器刺裂伤、肋间血管损伤或术后出现脓胸和支气管瘘等均视为严重并发症并终止治疗。 1.5 研究内容 记录患者确诊时通过CT检查估算的胸腔积血量、置管次数、治疗周期、总引流量、及拔管时通过CT计算得的积血量。统计纤溶效率、治愈率、并发症率等。 2 结果 2.1 患者一般资料 57例患者中，男性 51例，女性6 例，年龄 （43.6±11.6）岁。所有患者均为严重多发伤（ISS评分>16分）。其中伴有颅脑损伤28例、腹部闭合性损伤8例、单纯脊柱骨折9例、脊柱骨折并脊髓损伤伴截瘫7例、骨盆髋臼骨折7例、四肢骨折21例。所有57例患者伤后均有不同程度凝固性血胸，合并肋骨骨折54例，合并气胸21例。57例患者治疗前凝固性血胸的CT估算的积血量均>300 mL，（757.1±232.8）mL。其中少量积血2 例，中等量积血43 例，大量积血12 例。 2.2 患者治疗经过 IPFT治疗期间平均总引流量为（683.6±195.1）mL。在整个IPFT疗程中，患者的治疗周期均在2个以上，多者需3～5个治疗周期。在整个IPFT疗程中，由于管道阻塞、引流不畅、血肿分隔等多种原因，患者常需多次置管，常为1～3次。 2.3 患者疗效 所有患者中均有中等以上的纤溶效率，其中极高效的为57.9%、高效的为33.3%，中效为8.7%。患者治疗结束时复查CT提示，残留积血量为（81±63）mL；治愈率为93%。 2.4 并发症率 经IPFT治疗的患者，无全身出血倾向发生，无尿激酶过敏发生，无置管相关性感染发生，更无腹部脏器损伤或血管损伤及脓胸及支气管瘘等严重并发症发生。 3 讨论 研究显示，凝固性血胸在严重多发伤患者中发生率高达15%[1，5]，血凝块长时间占据胸腔，除了极大影响呼吸功能外，还有约30%患者进展为脓胸，这将显著增加严重多发伤患者的病死率[6]。凝固性血胸患者常需手术干预以清除血肿，手术的优势在于能彻底清除凝固血块，但手术创伤大，并发症多，治疗费用高，多项临床研究提示手术治疗凝固性血胸的有效率为70%～80%[1，3，5，7]。 胸腔内纤溶治疗（IPFT）是指通过置管向胸膜腔内注入纤维蛋白溶解类药物来治疗复杂胸腔积液、积血。在整个临床治疗过程中，无患者出现全身出血倾向，也无患者出现尿激酶过敏反应。本研究中，笔者采用超声定位下静脉导管胸腔置管法，其最大优势为并发症少，可床旁操作，耗时短，术后易于给药及留取标本，患者不适感轻微。 综上所述，超声定位下静脉导管胸腔内置入法行IPFT治疗合并凝固性血胸的严重多发伤患者，治愈率高、并发症少，安全，有效，易于临床推广。 参考文献 . J Trauma， 2011， 70（2）： 510-518. [2]杨帆， 白祥军， 唐朝晖，等. 4519例多发伤院内救治分析 [J]. 中国医学科学院学报， 2007， 29（4）： 471-477. [3]DuBose J， Inaba K， Demetriades D， et al. Management of post-traumatic retained hemothorax： a prospective， observational， multicenter AAST study [J]. J Trauma Acute Care Surg， 2012， 72（1）： 11-22. . J Thorac Imaging， 1999， 14（2）： 122-125. [5]Oguzkaya F， Akcali Y， Bilgin M. Videothoracoscopy versus intrapleural streptokinase for management of post traumatic retained haemothorax： a retrospective study of 65 cases [J]. Injury， 2005， 36（4）： 526-529. [6]Eren S， Esme H， Sehitogullari A， et al. The risk factors and management of posttraumatic empyema in trauma patients [J]. Injury， 2008， 39（1）： 44-49. [7]Morales Uribe CH， Villegas Lanau MI， Petro Sanchez RD. Best timing for thoracoscopic evacuation of retained post-traumatic hemothorax [J]. Surg Endosc， 2008， 22（1）： 91-95.
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