【摘要】针对支气管哮喘发病的轻重程度，分析治疗各种药物的作用机制，采用不同治疗方法，合理用药，抑制气道炎症，降低气道高反应性，达到控制症状，维持正常肺功能。
【关键词】哮喘；糖皮质激素；β2受体激动剂；抗感染
哮喘是一种气道慢性炎症，并具有气道高反应性的临床特征，单独使用支气管舒张药物进行治疗是不够全面的。必须联合应用抗炎药物，针对各种病情，随时调整，按病情程度做到系统合理用药，最终能不用或最少剂量地按需应用β2受体激动剂、甲基黄嘌呤和抗胆碱药物等支气管舒张剂，改善支气管舒张剂的吸入，提高临床疗效，降低有可能发生的不良反应。
1药理分析
1.1糖皮质激素糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物，其主要作用是：抑制花生四烯酸的代谢，减少白三烯和前列腺素的合成；促使小血管收缩，增高其内皮的紧密度，减少血管渗漏；抑制炎症细胞的定向移动；活化并提高呼吸道平滑肌β受体的反应性；阻止细胞因子生成；抑制组胺酸羧酶，减少组胺的形成；增加PGE受体的数量；抑制支气管腺体中酸性黏多糖的合成；减少血浆素原激活剂的释放及弹性蛋白酶和胶原酶的分泌等。糖皮质激素可以全身给药或经气道给药，在急性严重哮喘发作早期，口服糖皮质激素可防止哮喘发作的加重；在哮喘持续状态时，需用大剂量的糖皮质激素作短期给药，长期吸入大剂量的糖皮质激素对治疗慢性严重哮喘有效，可减少长期口服糖皮质激素的用量。并且明显减少全身不良反应［1］。吸入糖皮质激素的局部副作用为：口咽部的念珠菌感染、发音困难和偶尔出现的上呼吸道刺激性咳嗽，但在应用MDI时配用储雾器，或改用干粉剂后则可防止或减轻上述不良反应，吸药后漱口可预防口腔念珠菌感染。
1.2色甘酸钠是一种治疗哮喘的非激素类吸入型的抗炎药物，其作用是以剂量依赖形式可抑制人类部分肥大细胞IgE介导的释放；对肺泡巨噬细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞和单核细胞等炎症细胞具有细胞选择性和介质选择性抑制作用；降低呼吸道末梢感受器的兴奋性或抑制迷走神经反射弧的传入支，对IAR和LAR均有预防作用［4］。吸入色甘酸钠后可减少或撤除患者糖皮质激素的用量。为预防哮喘季节性发作，则应在季节前做预防性治疗，每次吸入20mg，每日3～4次。
1.3黄嘌呤类药物氨茶碱解除支气管痉挛的作用已为临床实践所证实，对其作用机制的认识在不断深入。传统认为茶碱是通过抑制磷酸二酯PDE，减少C-AMP的水解而起作用。现已证明，试管内抑制PDE所需茶碱浓度远远高于有效的血浆茶碱浓度。研究表明，茶碱能稳定和抑制肥大细胞、嗜碱粒细胞、中性粒细胞和巨噬细胞，能拮抗腺苷引起的支气管痉挛，能刺激肾上腺髓质和肾上腺以外的嗜铬细胞释放儿茶酚胺，能增加健康或疲劳的膈肌对低频刺激的收缩力［2］。而且有越来越多的证据表明茶碱不仅有扩张支气管作用，还具有抗炎和免疫调节作用［7］。现发现血浆茶碱浓度尚未达到扩张支气管所需要的水平时就可以出现显著的抗哮喘作用，因此推荐治疗哮喘的血浆茶碱浓度设置在5～10mg/L，由此可明显减少其副作用。目前，已有茶碱缓释或控制制剂，每日口服1～2次，可使血浆茶碱浓度稳定在5～15mg/L。
1.4β2受体激动剂具有舒张支气管平滑肌，增强黏膜纤毛的清除活动，降低血管通透性，并可调节肥大细胞和嗜碱粒细胞的介质释放。该类药物治疗IAR效果显著，而对LAR无效。短效的吸入型β2受体激动剂是治疗哮喘急性发作和预防性治疗运动诱发哮喘的首选药物，新型的长效吸入型β2受体激动剂和施立稳可抑制抗原诱导的速发和迟发反应及组胺诱导的气道反应性的增高，但检查血和痰则其炎症细胞反应并不降低，长期有规律应用β2受体激动剂可导致患者β2受体脱敏、减量调节，会增加哮喘发作次数。因此，不应长期、规律应用β2受体激动剂［8］。如果长期应用者，宜联合应用糖皮质激素、nedocromilsodium或异丙托溴铵等，以预防β2受体脱敏和减量调节。
1.5抗胆碱药物吸入型抗胆碱药物可阻断节后神经元传出的迷走神经通路，降低气道内的迷走神经张力而扩张支气管，也可阻断吸入性刺激物所引起的反射性支气管收缩［6］。该药吸入治疗起效较慢，但作用较持久，长期给药未发现耐药性，与吸入型β2受体激动剂合用，可提高效果。一般为每次20～80μg，每日3～4次。
2哮喘的治疗
应根据哮喘患者的轻重程度，合理用药，以达到早日康复的目的。
2.1轻度哮喘应选用β2受体激动剂口服或气雾吸入法。如舒喘灵每日3次，每次2～4μg或者氯喘每日3次，每次5mg口服。对以上药物不能耐受者，可选用氨茶碱或喘定等［3］。
2.2中度哮喘联合应用平喘药物，如β2受体激动剂和茶碱类合用，也可三类解痉平喘药合用。一般用1：1000肾上腺素0.3ml皮下注射即可止喘。用氨茶碱0.25g加入50%葡萄糖液40ml中静脉缓慢注射（要求在10～15min）；也可用氨茶碱0.5g加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，定时测定氨茶碱血药的浓度，使其维持在8～20μg/ml，可改善哮喘病发状态而无不良反应［2，5］。如果有脓性黏痰，应用复方新诺明，或青霉素、链霉素肌注，以抗感染。并用必嗽平，每次16mg，每日3次；或用鲜竹沥液每次10～15ml，每日3次。
2.3重度哮喘（1）补液及解痉平喘：氨茶碱0.25g加入25%～50%葡萄糖液20～40ml静脉推注10min以上，30～60min后可以每小时每千克体重以1ml氨茶碱加入5%葡萄糖液中静脉滴注，每日总量不超过1～1.5g，根据心脏情况每日可补液2000～3000ml，静滴速度控制在每分钟40～60滴［2］。（2）激素的应用：琥珀酸钠氢化可的松200～300mg加入补液中静脉滴注，一般在3日后起效，第7日可使哮喘缓解。（3）抗感染：哮喘严重的患者，大多在病毒感染的基础上继发细菌感染。应及时选用抗生素，为加强抗菌效应，可以青霉素10万u，链霉素0.25g或庆大霉素等加入超声雾化器喷雾吸入，或放入玻璃喷雾器用橡皮管连接于氧气筒上并加以适量异丙肾上腺素（1：200）5～10滴，直接由氧气喷雾吸入［5］。（4）祛痰：痰液黏稠不易咳出是哮喘恶化的原因之一，上面补液本身可以减少痰栓形成，再加上抗炎平喘药及雾化器的同时应用，痰液大多可自行消散或咳出。一般痰液不易咳出，可采用大量蒸汽或加温的超声雾化吸入，雾化液内可加10%～20%痰易净水溶液。还可选用必咳平、鲜竹沥、氯化铵、10%碘化钾等。（5）吸氧：氧饱和度＜70%，PaO2＜6.67kPa可出现紫绀。紫绀为给氧指征，无紫绀者，一般不需要给氧；有紫绀者，可间隔给氧，直至紫绀消失为止。根据临床缺氧情况，采用每分钟1.5～2.6L鼻导管给氧，维持PaO2在8kPa以上，氧气宜温暖湿化，避免引起气道干燥。（6）纠正酸中毒：当各种药物治疗无效，应反复测定动脉血氧分压、二氧化碳分压以及pH值。如患者合并有代谢性酸中毒，会影响支气管解痉剂的作用。一般二氧化碳结合力低于正常值或碱剩余（BE）＜3mmol/L，即为补碱中毒。可先用5%碳酸氢钠100ml静脉滴注，需要时，隔4h可再行同剂量静脉滴注［6］。（7）应注意气胸的发生：如果是气胸，应及时做闭式引流―水封瓶排气。若为痰栓阻塞大气道，应立即为患者插入纤维支气管镜做支气管灌洗，把痰吸出。本文来自《中华哮喘》杂志
作者：杨俊坤
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