第1篇：乙肝肝病的临床用药指导
我国是各种肝病发生率较高的国家之一，并且近年来随着人们生活水平的提高，饮食结构及生活环境的变化，脂肪肝、肝硬化、肝癌等肝脏疾病发生率亦越来越高。由于西药治疗肝病疗效欠佳，副作用大，且价格昂贵，因此中医药治疗已成为临床治疗肝病的重要手段。用药是治疗的重要环节，用药正确与否直接关系到疗效的好坏及疾病预后。随着现代中医学的发展，肝病用药思路也更加宽广，方法也日益多样，我们通过多年观察总结中药治疗乙肝肝病的用药原则方法，分析如下，以期为临床用药提供指导。
1顺应肝的病理生理特点
肝病的中药治疗与其他脏腑疾病用药一样，应在中医理论指导下，遵循整体观念、辨证论治及治病求本的基本原则。此外，因为肝的独特生理病理特点及发病规律，其在临床中还有独特的原则和方法。
1.1顺其调达之性中医学认为，肝以血为体，以气为甩“肝体阴而用阳”，具有主疏泄、调气机的作用。肝疏泄正常，气机调达，则人精神愉悦，反之气机郁滞，血运不畅，气滞血瘀，肝气郁结，犯及他脏，或上逆，或横行，出现两胁胀痛、胸闷不舒等病理表现。所谓“木郁达之”，因此在使用中药治疗肝病时，首先要顺应其“恶抑郁喜调达”之性，以疏肝解郁之法，顺势利导，使肝气条畅。如在临床中，几乎所有急、慢性肝病均可有肝气郁结的症状，如胸闷、胁胀痛、腹胀纳呆等，可投以疏肝解郁之药，如柴胡、陈皮、青皮、木香、佛手、郁金、紫苏梗等；兼恶呕、腹胀者加半夏、竹茹、陈皮等；肝胆湿热者加龙胆草、大黄、茵陈、苍术、栀子、黄芩；气滞血瘀者加桃仁、红花、牡丹皮、三棱、莪术。以上主症、兼症同治，皆以条畅气机、顺应肝之条畅之性为要，从而恢复其自然功能。
1.2适其柔润之体《素问?六节脏象论》指出“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气”。
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说明肝具有藏血、调节气血运行的功能。肝以血为体，但在肝病中，如肝火、肝风、肝阳等病理因素均可导致肝阴不足，肝血亏虚。急、慢性肝病中湿热内阻，肝气郁久化热，也可导致热盛伤阴，肝血亏虚。若肝病日久，肝病及脾，脾气虚弱，也可耗伤气阴。因此“补血者要以补肝为要”，补肝以养肝血、益肝阴为法，以适其柔润之体，常投以生地黄、熟地黄、麦门冬、枸杞子、当归、沙参等。在应用过程中要注意滋阴药性味厚重，久用滞腻，可碍中气，可加入肉豆蔻、白术、厚朴、薏苡仁之品，以健脾燥湿，疏达调中。1.3兼顾其他脏腑人体作为一个有机整体，生理上协调统病理上相互影响，因此肝病临床用药时，除顺应肝本身的病理生理特性外，还要注意到“肝易动难静，善干他脏”的特点。《续名医类案》云“肝为万病之贼’，“诸病来自肝”。用药时要详细分辨肝病影响何脏何腑，在气还是在血，以采取不同治法。肝病及胃，导致肝胃不和，可见腹痛、腹胀、恶心、呕吐、纳呆等症状，需加入黄芪、党参、山药、薏苡仁、苍术、降香、鸡内金、神曲、山楂等健脾和胃之品。肝病及胆，肝胆同病，胆气不利，肝胆湿热，胆汁溢于肌肤，则加黄芩、栀子、龙胆草、大黄、竹叶以清利肝胆。肝病及肾，肾阴不足，则加熟地黄、当归、枸杞子、知母、山茱萸等以滋水涵木，肝肾同治。肝火扰心，心悸失眠，则加栀子、珍珠母、远志、酸専仁、莲子心等清心除烦。
2符合肝病发病规律
肝病的发病机制复杂，原因多样，病程大多较长，发展过程易受各种内外因素的影响。因此，肝病的治疗除要适应其生理病理特性外，还要符合肝病的发病规律，在特定阶段给予针对性治疗，才能收到满意疗效。
2.1清除病毒临床上肝病的发生大多由外来致病因素导致，如肝炎病毒、细菌、损伤肝脏的药物等。以肝炎为例，无论何种因素导致的肝细胞损伤，其本质因素都是病毒。因此，清除病毒是临床治疗的首要目标及治法之本。从中医学角度来讲，这些病毒为“杂气、疫毒”治疗时应根据病情的发展演变规律，以扶正祛邪为主，并结合辨证选用药物。目前，临床对于中药治疗病毒性肝炎的研究取得了较大进展，尤其是乙型病毒性肝炎的研究，已证实近百种中药对肝炎病毒具有抑制作用，如重楼、虎杖、大黄、夏枯草、白芍药、茵陈、黄连、蒲公英、金钱草、白花蛇舌草、白术、牡丹、黄芩、栀子等。
2.2环节用药肝病发病机制复杂，病情及临床症状繁纷多变，临床用药也就涉及多个环节，如抗病毒、调节免疫、保肝护肝、抗纤维化、减轻症状体征。因此，很难期望通过某一特效药达到治愈目的，这也与中医辨证论治原则不符。在临床上疾病的某一阶段、某一症状或客观指标的变化可能是主要矛盾。这时用药要根据患者的具体情况，区分轻重缓急、主次先后，在整体调理的前提下重点或多环节用药。如肝硬化腹水者，要以利水消肿为主；胆红素升高，出现黄疸者，要利水、退黄同时进行。
2.3阶段用药肝病的发生发展具有一定的阶段性，以病毒性肝炎为例，病毒进入人体可分为潜伏期一急性期一慢性发病期一肝纤维化一肝硬化一肝癌的发病过程。不同的发病阶段有不同的病因病机及证候特点，因此治法和用药也要不同。急性期以清热解毒为主，阻止向慢性化发展。慢性发病期病程长，发病也有一定的阶段性规律，即初病在肝，后传脾，而及肾，最后气血逆乱。因此，用药也有疏肝、健脾、滋肾、活血化瘀的阶段性。再若腹胀，在肝炎急性期多为气滞作胀，拟疏达之法，方以四逆散加疏肝理气之药效果佳；肝炎慢性发病期多为脾虚腹胀，法以健脾助运，方以四君子汤主之。只有根据疾病临床阶段的发病特点，辨证与辨病相结合用药，才能达到阻止疾病发展、促进患者康复的目的。
3避免不合理用药
中医药治疗肝病的研究虽然已经取得较大成效，并形成一定的规律性，但是在临床上还存在着不合理用药现象。主要体现在专业知识不丰富，对药效不了解；基础知识差，不能辨证用药；不能准确把握药物用量。
3.1对药效不了解即临床医生对某些中药独特的疗效不熟悉、不了解，仍以传统辨证论治用药，导致治疗的针对性降低。如肝硬化早期患者，辨证为肝气郁滞，法以疏肝理气，方以柴胡疏肝散。以上治疗、辨证、方药理论无可厚非，但却忽略了肝硬化的病理基础是肝纤维化，柴胡疏肝散抗纤维化作用有限。因此，应结合现代药理研究成果，适当加入丹参、三七、大黄、桃仁等。以上药物均已证实具有促进肝细胞再生，恢复肝功能，加速纤维组织重吸收而发挥抗肝纤维化、阻止肝硬化发生的作用。
3.2缺乏辨证用药在临床中不少医生忽视辨证用药的原则，痛则止痛，胀则消胀，丙氨酸氨基转移酶（ALT)升高则降酶。只注重表面现象，不抓住疾病本质，不注意君、臣、佐、使的配伍原则及方药的整体疗效。如五味子的降酶效果已经得到证实认可。一些临床医生见ALT升高，则加入五味子，将其作为降酶的常用药。但五味子对ALT升高湿热证表现的患者是不利的，降酶效果也难以达到。这是因为五味子具有滋阴生津之力，会加重湿热证的症状。因此，临床用药时要以宏观辨证为主，微观为辅，宏观与微观一致；或者以微观病理变化为依据，再根据不同证候进行微观辨证，确定治法用药。
3.3药物剂量不合理用药剂量的大小直接影响药力的大小，轻则无效，重则使病情加重。如大黄为泻下通腑之药，因其含有鞣质，用量过大反而产生止泻作用。大黄还具有利胆退黄作用，但新近研究显示大黄能导致胆红素代谢障碍，中小剂量能利胆退黄，大剂量或长时间使用则可使胆红素升高，不利于病情发展。
3.4使用肝毒性药物肝脏具有巨大的代谢功能，对毒性物质反应敏感，以往研究中人们往往重视化学药物对肝脏的损害，近年来中药的肝毒性问题也引起了临床重视。有些中药对肝脏的毒性大，若未经炮制或给药途径、用量不当，均可引起肝中毒。有的可以直接损伤肝脏，玄参、肉桂二药相配相制相反相成，清泻上焦虚热、散下焦阴水之寒，调和水火；山茱萸、北五味子滋补元阴，使阴阳互化，肾精得养，亦可助引格上之火归元，同时收敛阴津，止烦渴；格上之火易耗伤肺气肺阴，麦门冬益肺阴生肺气，助肺金生肾水，亦可助格上之火下归命门。全方降火、引火归元、滋阴，则阴阳互化，烦渴自除。
4金水相生以制阳光之热
“消渴之症，口干舌燥，吐痰如涎白沫，气喘不能卧，但不甚大渴，渴时必须饮水，然既饮之后，即化为白沫，人亦以为下消之病也，谁知是肾火上沸之消症乎”。
肾水匮竭，肾中虚火上炎，燥灼肺津，而成“口干舌燥，吐痰如涎白沫，气喘不能卧……渴时必须饮水，然既饮之后，即化为白沫”之消渴、肺痿之势。
“治法不必泻火，而纯补其水，使阴精之寒，自足以制阳光之热也。方用宁沸汤：麦冬（三两），山茱萸（三两），茯苓（一两），水煎服。一剂渴少止，再剂渴又止，饮半月全愈。此方用山茱萸三两，以大补肾水，尽人知之。更加入麦冬三两者，岂滋肺以生肾乎。不知久渴之后，日吐白沫，则熬干肺液。使但补肾水，火虽得水而下降，而肺引起中毒性肝病，如苍耳子、贯众、蒲黄、五倍子、川楝子等；有的可导致胆红素代谢障碍，如大黄、泽泻；有的直接诱发肝癌，如石菖蒲、木通。在治疗肝病时要尽量慎用这些药物，或剔除不用，在治疗其他疾病时也应处处加用护肝措施，减少或杜绝医源性肝损伤，为患者康复创造条件。
5小结
药用植物及其存在的天然产物是研究肝病药物的重要资源。近年来许多研究者通过多层次、多角度的系统临床观察和实验，进行体内外筛选，发现了许多作用较为明显的保肝、护肝、抗纤维化、降酶中药，药物配伍的相互作用机制也逐渐被揭示和阐明，使临床用药更加合理、科学、实用。这不仅体现出中医病证结合、方证对应的理念，使中医药整体效应优势得以发挥，也弥补了传统辨证论治的不足，其意义也是深远的。但仍存在不足，如对药物的药性和“四气五味”缺乏认识，尚未进入临床试验；盲目用药，对用药原则、方法和思路不了解，不熟悉，强调经验用药。这就需要临中干燥无津，能保肺之不告急乎。肺痈肺痿之成未必不始于此。故补其肾而随滋其肺，不特子母相生，且防祸患于未形者也。加入茯苓者，因饮水过多，膀胱之间，必有积水，今骤用麦冬、山萸至六两之多，不分消之于下，则必因补而留滞，得茯苓利水之药，以疏通之，则补阴而无腻隔之忧，水下趋而火不上沸，水火既济，消渴自除矣”。
治法宜大补肾水，肾水足，则可制炎上之肾中虚火，同时，滋肺阴，去肺痿之势，亦可使金水相生，壮水制火以止烦渴。方用宁沸汤，方中山茱萸大补肾水，麦门冬“滋肺以生肾”，使子母相生，兼治肺痿；茯苓可分消因消渴引饮过多而致的下焦蓄水，亦可防麦门冬、山茱萸滋阴而留滞，使“补阴而无腻隔之忧”。全方滋阴利水，金水相生，“水下趋而火不上沸，水火既济”，消渴自除，去肺痿发展之势。
综上，医家运用五行五脏生克之理，分析消渴产生的不同病机，相应采取灵活多变的生克调制、方药配伍之法，丝丝入扣，直捣病源，治疗消渴之症，是值得后代医家学习的典例。
作者：王玉敏，赵健(河北省唐山市中医医院药学部，河北唐山063000)
第2篇：乙肝肝病的用药依从性干预对策
用药依从性与患者对疾病及药物的认识程度、医生对用药的监督程度、用药疗程及患者的经济状况等有关。我国是病毒性肝炎的高发区，其中慢性乙型肝炎（乙肝)是发展成肝硬化和肝细胞癌的主要危险因素，虽然治疗药物繁多，但仍缺乏理想的治疗手段。目前，临床主要应用干扰素、拉米夫定等进行抗病毒治疗，但疗程长、费用高、不良反应大，往往影响患者治疗的依从性，从而中断治疗，导致治疗失败。如何提高慢性乙型肝炎患者的用药依从性已成为一个重要的研究课题。乙肝患者用药依从性与抗病毒治疗效果密切相关，如不规则用药易导致病毒变异的发生，从而降低甚至丧失抗病毒治疗的效果，并使药物不良反应增加等。目前，我国患者用药依从性还不高，在患者服药的过程中还有许多各种各样的问题，用药依从性还需要不断完善和发展。因为乙肝患者在治疗过程中发生病毒变异甚至死亡都与用药依从性差有一定关系，如果采取积极有效的干预措施，可以提高乙肝的防治效果，降低乙肝的防治成本，它将推动我国乙肝的防治工作，促进国家经济和社会的健康发展。
1影响乙肝患者用药依从性的因素
1.1用药方案
1.1.1治疗方案的复杂性如果抗病毒治疗方案过于繁琐，如采用多种给药途径，服用药物过多，患者的依从性会有所下降。如有的医生给患者肌肉注射干扰素，又口服抗病毒药，甚至还服用保肝药，显然该方案过于复杂，既浪费钱财，又无特别的治疗效果，反而会降低患者用药依从性。
1.1.2多种药物联合应用当采用过多的药物治疗，再加上各个药物服用次数及剂量不同，患者不容易记住服用方法，患者的依从性自然会有所下降。对于住院患者部分医务人员可能出于其他方面原因考虑联合用药较多，门诊患者可能听信药品广告，加服其他的所谓“转阴药”或保肝药。
1.1.3用药剂型一般而言，患者的依从性，使用口服剂型较注射剂型好，但住院患者注射剂型较口服剂型好，这与患者被动接受治疗有关。
1.2就诊医院就诊医院或专家知名度越大，患者用药依从性越好。总体而言，住院患者由于受到医护人员监督，用药依从性一般好于门诊患者。
1.3心理因素当患者处于良好心理状态时，能积极配合医生治疗，用药依从性较好；但当患者心理负担过重或丧失治疗信心时，其依从性会有所下降。对于已发生病毒变异的患者尤其要注意加强心理疏导，否则即使更换了其他抗病毒药物，也会使抗病毒治疗受到很大影响。对肝炎患者焦虑心理进行护理干预，可以减轻患者的心理压力，提高用药依从性。
1.4患者文化层次具有一定文化层次患者的用药依从性好于文化层次低下的患者，但并非绝对呈正比，某些文化层次较高的患者过分关注药物的不良反应，对医生的信任度低于一般患者，故有可能这部分患者的用药依从性反而低于一般患者。
1.5经济状况由于乙肝抗病毒治疗药物大多较为昂贵，患者经济状况对患者用药依从性有很大的影响，尤其是无固定收入的患者，有时患者的经济状况对其用药依从性有决定性的影响。
1.6健康信念及社会支持对慢性乙型肝炎患者进行健康教育，使患者知道慢性乙肝如果进行规范的抗病毒治疗，大多数患者是可以有效控制病情和延缓肝硬化进程，增强患者战胜疾病的信心，可使患者用药依从性提高，减少不正规应用药物的不良事件，使患者从治疗中受益，减少医患矛盾。是否对患者进行用药指导对患者的用药依从性也有很大的影响。
2乙肝患者用药依从性的干预对策
2.1临床医生的干预
2.1.1让患者了解治疗方案，提高患者对疾病的认识医生要将慢性乙肝的病因、病理及其性质简单明了地向患者解释，让患者了解治疗方案，提高患者对疾病的认识，使患者知道慢性乙肝是一种慢性传染病，只有按医嘱长期规范用药才能取得较好的效果；如果不能长期坚持治疗，较易使病毒发生变异，反而增加治疗的难度和代价。
2.1.2尽量简化和优化治疗方案通过简化治疗方案不但可降低患者治疗费用，而且患者能较好地记住和掌握治疗方案，能较好地完成全程抗病毒治疗计划。在制订治疗方案时要充分考虑患者的经济承受能力。对于经济条件较好，符合乙肝抗病毒治疗指征，可选用抗病毒效果较好、病毒变异发生率较低的长效干扰素和新推出的核苷类药物如恩替卡韦、阿德福韦酯；对于经济条件中等的患者也可先用拉米夫定，万一发生病毒变异再用阿德福韦酯或恩替卡韦；对于经济条件一般的患者可用普通干扰素进行抗病毒治疗；对于经济条件较差或收入不稳定的患者不宜推行抗病毒治疗方案，以免因经济条件中断治疗而使病情恶化，也可使用保肝兼有抗病毒（可能抗病毒疗效尚不确切）作用的气化苦参碱制剂。
2.1.3注意药物不良反应的防范抗病毒药由于用药时间较长，对肝肾及造血功能影响较大，如不在治疗中积极防范药物不良反应，患者一般难以坚持，故需积极防范药物不良反应。如抗病毒治疗后肝功能指标过高(血清ALT超过1000U/L应考虑是否停药或加用护肝药物；对肾功能受损的患者使用阿德福韦酯，要根据患者血清肌酐水平适当调整给药剂量；使用干扰素前后应注意检测患者的血象和心电图，必要时服用改善血象的药物，初次使用干扰素最好住院观察，如发热较重患者难以忍受，需要米取一定措施退热等。
2.2药师的干预
2.2.1加强科学用药方法指导在患者取药后，药师要通俗、简洁、明确、肯定地说明各个药物的服用时间、用法用量、饭前或饭后（一定要使患者知晓恩替卡韦必须饭前1h服用，否则对抗病毒效果有较大影响）。对老年或耳聋、记忆力差的患者就更要有耐心，最好在药袋或药盒上写清楚，防止错服或误服，减少不依从性用药的发生。
2.2.2加强合理用药知识教育药师通过加强规范用药及合理联合用药知识的教育等措施，可提高患者用药依从性。
2.2.3药物不良反应监测及防范药师要向患者说明乙肝抗病毒药可能产生的副作用及不良反应，如有条件开展检测患者抗病毒药如阿德福韦酯的血药浓度，调整个体给药剂量，可有效地防范抗病毒药的不良反应，同时不良药物相互作用的防范对降低药物不良反应发生，提高患者用药依从性也具有重要意义。
2.3护士的干预
2.3.1药物护理主要通过密切注意观察患者用药后的反应和倾听患者用药后的感受，分析和判断患者药物治疗效果和可能出现的不良反应。如使用干扰素后的发热属于正常药物反应，给患者作出合理科学的解释，可提高患者用药依从性。
2.3.2心理护理通过护理人员细致周到的心理疏导，增进了医、护、患的密切配合，消除在用药方面的疑惑，增强了战胜疾病的信心（特别是某一抗病毒药如拉米夫定发生变异，再选另一抗病毒药物治疗时，可提高患者用药依从性。
2.3.3健康教育教育指导对象包括新入院、在床或门诊对干扰素或核苷类药物适应治疗患者，教育内容为常规入院宣教内容、药物特点、服药的注意事项等。将教育内容印制成册，当住院或门诊患者在医生决定给予使用干扰素或核苷类药物治疗前将手册发给患者，出院时补发，每次复查时续发，并由护理人员讲解和指导患者阅读。护士还可充分地利用病区壁报栏广泛开展健康教育，使患者自觉地采取有利于疾病康复的行为，提高对自身疾病的认识，正确理解治疗方案，促使患者家属积极配合、支持和监督患者遵医嘱接受治疗，提高患者用药依从性，促进患者用药的安全及有效性。
作者：凌美，武谦虎(镇江市第三人民医院江苏镇江212003）
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