第1篇：探讨动静脉内瘘的护理干预措施
动静脉内瘘（AVF)是血液透析患者的生命线，动静脉内瘘的好坏直接影响血透患者的透析质量及生存质量，因此维护血管通路的通畅、保证足够的血流量，避免内瘘并发症尤为重要。本文旨在探讨长期血液透析患者如何保护好内瘘，避免发生感染、闭塞、血栓形成、血管硬化等，以延长内瘘使用寿命，提高患者的生存质量。
1临床资料
选择2009年8月~2011年7月在本院行血透透析的58位长期终末期肾病患者，使用动静脉内瘘透析时间>1个月。男42例，女16例；年龄26~74岁，平均(57.0±8.5)岁；慢性肾小球肾炎29例，糖尿病肾病8例，高血压肾病8例，多囊肾2例，其他11例，透析间期先后有11例发生内瘘闭塞，其中糖尿病4例，低血压2例，新瘘2例，压迫不当3例；有3例发生内瘘感染；2例为内瘘局部红、肿、热、痛，经积极处理后恢复正常；另1例为糖尿病患者，内瘘局部红肿热痛，虽经积极处理，局部症状缓解但内瘘闭塞。
2护理
2.1新瘘的维护
新患者缺乏内瘘维护的相关知识，心理上尚处于焦虑、恐惧期，无法面对现实；应及时给予心理疏导，向患者讲解新瘘维护的相关知识，并打印成册发给患者。①动静脉内瘘成形术后，嘱患者将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°以利静脉回流，减少内瘘侧手臂的肿胀。②术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况，观察患者心率、呼吸是否有改变，高位内瘘有无胸闷心悸等症状，因高位瘘会直接导致患者心衰。内瘘侧手臂手指末梢血管充盈情况，如手指有无麻木，发冷，疼痛等缺血情况。内瘘吻合口处有无血肿，局部有无渗血。内瘘血管是否通畅。触摸内瘘静脉端血管有无震颤，或用听诊器听诊有无血管杂音，如触不到或听不到杂音，应查明是否局部敷料包扎过紧，以至吻合口及静脉侧受压，并及时通知医生处理。③术后2周即可指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟。每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3~4次，每次持续10~15min或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，每日2~3次，局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。④新瘘的首次使用最好等到8~12周再行穿刺，因过早使用易损伤血管壁，造成血管纤维化，管腔狭窄，血栓几率増加等并发症，使内瘘的使用寿命缩短；在原造瘘处行静脉内瘘修补术患者于2周左右使用内瘘。⑤掌握正确的穿刺法，避免定点、纽扣式及区域式穿刺，本科新瘘闭塞与穿刺失败有关。⑥第1次使用前最好行彩超检查内瘘侧血流量，血流量250~350mL/min为宜。⑦新瘘开始使用时，透析结束按压穿刺点时，操作者应用食指、中指轴线按压，用力宜适中，以能止血，但仍能感觉到搏动感为宜，同时应密切监测瘘口处震颤音，按压15~20min或不出血为宜。
2.2防止内瘘感染
嘱患者注意个人卫生，保持内瘘侧手臂清洁，透析当日穿刺处不宜接触水，尤其夏日应加强宣教，洗澡时应用邦迪保护针眼，外加保鲜膜固定；一旦被水污染立即重新消毒并更换邦迪，如己过24h针眼处仍有渗血或痂皮脱落者处理同前，本科发生的内瘘感染与患者透析日淋浴及没采取保护措施有关。
严格执行无菌操作：医护人员严格执行上下机操作流程，上下机时均应用碘附棉签消毒穿刺处2次外贴创可贴。无菌手套应一人一更换，避免手套直接接触穿刺部位。
如内瘘处出现红肿热痛，可用50%的硫酸镁湿敷、白醋+金黄散50g外敷(适用于皮温升高、局部红肿）每天2~3次，对肿胀明显者可用土豆片湿敷(适用于穿刺失败外渗）但要避开穿刺点。
2.3防止内瘘闭塞
尽早掌握内瘘闭塞的前兆：①触摸内瘘处，震颤音减弱或消失。②局部听诊杂音消失。③内瘘处红肿触痛明显。④透析时血流量不足。
内瘘闭塞的常见诱因：①低血压是致内瘘闭塞的主要危险因素之一^1。由于透析间期体重増加过多，超滤过多导致透析过程低血压，是本院血透患者发生动动静脉内瘘闭塞的主要因素之一，也有口服降压药不当导致血压过低致内瘘闭塞。②糖尿病、高血压和多囊肾患者年龄较大，存在血液黏滞度増高、营养不良、动脉硬化、内瘘发育不良等因素，容易发生动静脉内瘘闭塞。糖尿病一直被认为是内瘘狭窄的危险因素之一。
作者观察8例中发现有4例糖尿病患者，考虑与糖尿病患者血液黏滞度増高、心血管不稳定易发生低血压以及易导致动静脉内瘘闭塞，本院发生内瘘闭塞糖尿病患者约占40%。③内瘘使用过早，反复穿刺失败，按压不当。④患者自身血管条件不好，血管太细，血流量不足。⑤患者自身血管条件不好，早期又没有及时锻炼。⑥内瘘处穿衣过紧，或长时间压迫，本科有3位患者长时间压迫后导致内瘘闭塞。
预防内瘘闭塞：①口服降压药时应每天监测血压，如降至正常水平应及时调整，新建内瘘者血压不宜过低以正常高限为宜。②教会患者常规每天监测震颤音2~3次，如有异常尽早治疗。③指导患者掌握正确的功能锻炼。④向患者讲解水过多的危害，短时间内脱水过多会导致血容量相对不足，容易发生低血压，使血液黏稠度増加，易形成血栓致内瘘闭塞。⑤按压不宜过紧、过久，一般以15~20min为宜['如凝血功能异常者可适当延长按压时间；按压力度应适中；患者应避免穿过紧的衣服。⑥掌握正确的穿刺方法，宜采用绳梯式穿刺法，定时更换穿刺点。⑦糖尿病患者宜控制好血糖。
作者：施淑美，成小清，范迎春(江苏省南通瑞慈医院血液净化中心，江苏南通，226010)
第2篇：探讨血液透析患者动静脉内瘘堵塞的护理干预措施
动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，是目前公认的血液透析患者最佳的血管通路。内瘘堵塞是其最常见的并发症之一，常与患者的原发病、全身状况、血管条件、透析并发症及内瘘的护理质量等多种因素有关。本文旨在探讨血液透析患者动静脉内瘘堵塞可能的原因及相应的护理干预措施。
1资料与方法
1.1临床资料
选取北京市普仁医院血液透析中心2011年1月?2011年12月使用内瘘进行维持性血液透析的患者109例，其中男性50例，女性59例，平均年龄61岁(31～91岁），透析程（11～180)个月，原发病为糖尿病肾病例，高血压性肾损害例，肾小球肾炎例，多囊肾例。所有患者均采用费森尤斯4008S、4008B机，费森尤斯FX60透析器进行透析治疗。透析治疗模式为3次/周，4h/次，血流量200?250ml/min。
1.2研究方法
1.2.1内瘘监测方法对109例行动静脉内瘘血液透析患者2011年的临床资料进行回顾性分析。应用彩色多普勒超声对人工动静脉内瘘患者进行血管通路监测，了解人工动静脉内瘘状况，包括瘘口大小和测量内瘘口的血液流速度，同时判断瘘口有无狭窄、血栓和瘤样扩张等并发症。
1.2.2内瘘堵塞的判断标准①瘘侧震颤消失，触之无搏动，听诊器听诊无血管杂音[1]。②触摸内瘘处搏动减弱或消失；③内瘘处红肿触痛明显；④造瘘处皮肤温度变低；⑤透析时血流量不足甚至消失。患者内瘘完全阻塞并无侧枝循环形成时，彩色多普勒超声检查显示内瘘动脉的舒张期血流频谱消失。
1.3统计学方法
用SPSS16.0软件分析，计量资料以f±s，表示，计数资料已百分数表示。
2结果
2.1患者的一般情况
109例患者，其中男性50例，女性59例，平均年龄56.40±13.60岁，透析龄9.20±4.50年，超滤量2.14±0.20Kg，透析中平均血压136±14/74±8mmHg，原发病为糖尿病肾病48例，高血压性肾损害28例，肾小球肾炎27例，多囊肾6例。瘘口的血流速度231.71±19.73cm/s。
2.2内瘘阻塞情况
109例血液透析患者中发生血管内瘘堵塞10例(9%)。10例血管内瘘堵塞患者的一般情况见表1。其中男性4例，女性6例，平均年龄59.1岁，平均内瘘使用时间31.7月，内瘘阻塞的0原因为3例反复在同一部位穿刺；例过度超滤，平均超滤量大于总体质量的5%；1例压迫时间过长1小时。2例血管条件差，彩色多普勒超声检查显示内瘘血管管腔内无血流信号或仅见少量血流信号通过。
3讨论
导致血液透析患者内瘘堵塞的原因是多方面的，既可以是患者自身条件不足所致，也可以是护理措施不当造成。正确的护理对预防和减少血液透析患者内瘘的堵塞，延长内瘘的使用寿命具有重要作用。针对我院透析患者血管内瘘堵塞可能的原因，我们提出相应的护理干预措施。
3.1血管条件差
由于慢性肾衰竭的原发病不同，某些高龄、高血压、糖尿病的患者常有外周血管的硬化、狭窄及内膜损伤等状况，血管内瘘存在先天不足。自身血管条件差是内瘘血栓形成的主要原因。由于穿刺针粗，患者血管细、深、脆性増加，血管硬化，均亦导致穿刺失败。护理人员技术原因可能与工作人员紧张穿刺，穿刺前未充分评估血管情况，工作量大，仓促穿刺，导致穿刺失败内瘘堵塞。本文2例因血管条件差而发生内瘘堵塞的患者均属这类情况。
对此在护理方面，首先穿刺前与患者充分沟通，了解患者内心感受，并认真回答患者的问题，使患者精神放松，消除紧张心理。其次维在内瘘使用前，注意观察伤口愈合情况。鼓励患者对造瘘肢体进行功能锻炼，加快内瘘成熟。护士在每次穿刺前应充分评估血管情况，血管走向，血管管壁的薄厚弹性及透析前有无感染、狭窄及其他并发症。切勿盲目进针。对穿刺有困难者，可于血管上方短时轻扎止血带，或穿刺前先行热敷，使静脉充盈。
护士应定期反复评估内瘘的发育和流量变化。透析器或管路经常性凝血（每月发作1次以上)、内瘘穿刺困难(通常是狭窄引起）、拔针后穿刺点止血困难(发生在拔针后20min以内，常常是由于通路内压力过高所致）以及手臂持续肿胀等，都提示内瘘狭窄的存在，然而这些现象常是通路功能衰竭的晚期表现。血流量的变化是瘘管通路开放或血栓形成的最好预示，透析时血流量不足常提示内瘘动脉端狭窄或血栓形成。透析时静脉压力过高或出现内瘘所在的肢体疼痛提示内瘘静脉端狭窄或血栓形成。护士在平时的工作中严密注意观察患者在透析过程中透析机动脉压、静脉压、跨膜压等压力值的变化，发现异常应立刻报告医生，以便及时进行检查及干预治疗。
3.2过度超滤
在造成内瘘堵塞的因素中，透析期间过度超滤约占50%，本文资料表明由此所致的内瘘堵塞占40%，是最主要的原因。正常情况下循环血量和血管容积是相适应的，血液透析时由于超滤作用，患者体内潴留的水分短时间内排出，患者血容量减少，血流动力学的变化很大，组织间隙水分如不能很快补充到血管中，血液粘稠度増高，这一状况与超滤量直接相关。超滤量过大，当脱水速度大于毛细血管在充盈率(0.25ml/(kg?min)，过度超滤指脱水总量超过体质量的5%，脱水总量超过体质量的6%?7%时易引起低血压。透析中低血压是指收缩压下降>20mmHg或者是平均动脉压降低10mmHg以上并伴有低血压症状，透析中因过度超滤发生低血压可致循环血容量迅速减少，血流缓慢、血液浓缩而诱发血栓形成，内瘘堵塞。
因此，在日常工作中应使患者，特别是新近开始透析的患者充分理解“干体质量”的概念，以及水分对于透析患者的重要性，患者的干体质量并不是固定不变的，会受到患者摄入水分的量、季节、透析充分性，营养状况、大小便、衣服、进食的影响。临床工作中应针对患者的病情、文化程度，向患者解释透析目的、有关干体质量的概念、食物种类的选择和控制水钠摄入的重要性；讲解监测体质量及控制体质量増长的重要性。磅体质量时衣物应一致，排空大小便，减少人为因素对干体质量的干扰。明确透析间期体质量増加过多及透析期间过分超滤的并发症及危害，加强患者的自我管理，提高患者的依从性。教育患者控制透析间期体重増长的方法，如每日定时测量体重，并根据体重变化调整饮食。在2次透析期间，患者増加体质量最多不超过2.0～3.0kg要向患者反复解释减少水摄入的重要性并严格要求执行，减少并发症的发生，减少内瘘堵塞的可能性。
3.3多次定点穿刺
正确维护和使用动静脉内瘘对减少并发症，提高其长期开放率，以及改善患者生活质量具有重要的临床意义。长期反复多次定点穿刺，易在穿刺部位形成假性动脉瘤，局部产生涡流，损伤血管内膜，引发血栓形成，内瘘堵塞。本中心由于穿刺不当，反复穿刺，造成内瘘堵塞2例。
对护士进行教育，血管通路是血液净化患者的生命线，内瘘的使用要有计划，一般从内瘘的远心端到近心端，进行阶梯式穿刺，然后再回到远心端，如此反复。不轻易在吻合口附近穿刺，内瘘动脉端采用离心穿刺方向和向心穿刺方向交替进行，并进行“绳梯式”穿刺，静脉端均在非内瘘静脉血管上进行向心性穿刺。其中，反穿要求穿刺点距离吻合口>3cm，穿刺方向为离心方向；顺穿要求穿刺点距离静脉回路穿刺点>5cm，穿刺方向为向心方向；要求顺穿和反穿交替进行，离心和向心穿刺交替进行可延长内瘘的使用寿命。研究表明，顺反穿不仅可减少内瘘假性动脉瘤和狭窄发病率，还可増加穿刺内瘘范围，因而可以最大限度延长内瘘的使用寿命。穿刺病人血管时一定要严格遵守无菌操作原则，内瘘穿刺要“一视二触三听”消毒一点，穿刺一点，固定一点，动静脉之间穿刺针最好距离6cm，要求护士用直尺测量穿刺点距离，并详细记录在透析记录单上/‘绳梯式”合理安排穿刺点，穿刺点均匀分布在血管上，使整个血管均有扩张，不产生狭窄，不断改变穿刺点，禁止定点反复穿刺。
3.4压迫不当
透析后穿刺点加压止血非常重要，特别是新瘘使用时，既要达到止血的目的，又不能完全阻断血流，护士操作时应注意以下几点：①按压部位要准确，压迫位置在血管进针处，而不是皮肤的进针部位。②要等穿刺针完全拔出后立即按压，防止穿刺部位发生血肿。③穿刺点的压迫不要过紧，以不出血且在止血绷带后近心端触摸有血管震颤为宜。④一般压迫时间为15?30min，不少于15min，对于新瘘及凝血机制差的患者可适当延长。本中心1例内瘘堵塞是由于压迫不当，时间过长引起。
总之，内瘘是长期血液透析患者的生命线，定期对患者进行彩色多普勒超声检查是监测动静脉内瘘的有效手段，如出现并发症，适当处理可延长内瘘使用时间。维持内瘘的正常功能和长期通畅，预防极为重要，定期给患者进行健康教育，使患者掌握保护内瘘的基本知识，増强患者的自我保护是和自我护理能力。在临床工作中对患者在穿刺前进行有效的沟通，认真的血管评估并给与恰当的干预，是延长透析患者生命线的重要因素。
作者：陈丽
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