摘 要：目的：探讨左半结肠癌性梗阻一期切除吻合的可行性。方法：回顾性分析21例左半结肠癌性梗阻一期切除吻合的临床治疗资料。结果：21例均痊愈出院，1例术后第6天出现吻合口漏，切口感染2例。结论：掌握手术适应证，注意手术要点，加强围手术期的处理，左半结肠癌性梗阻一期切除吻合是安全可行的。
关键词：左半结肠癌性梗阻；一期切除吻合；围手术期 南京中医药大学附属张家港市中医院2005年6月～2009年12月手术治疗左半结肠癌性梗阻35例，其中21例采用了一期切除吻合，临床疗效满意，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：21例患者来源于2005年6月～2009年12月本院梗阻性左半结肠癌35例中行一期切除吻合的病例，男13例，女8例，年龄35～72岁，均有腹痛、腹胀、呕吐、停止肛门排气、排便等肠梗阻表现，腹部平片可见小肠、升结肠及横结肠不同程度的扩张并有液平面，腹部增强CT发现左半结肠肿块并梗阻，出现梗阻到就诊时间11～56 h，平均38.6 h。 1.2 手术方法：术前均给予禁食、胃肠减压、抗感染、补液、纠正水电解质紊乱、改善贫血低蛋白等处理后急诊或亚急诊手术治疗。术中先适当分离梗阻段肠管，根据病变位置、切除范围，于梗阻近端切断肠管后置于切口外，行徒手排空肠道，碘伏棉球反复消毒肠管两断端，行吻合器法端侧吻合，残端封闭。手术过程中严格掌握无瘤原则，肠管吻合毕，1:1 000稀碘伏及生理盐水冲洗腹腔，在吻合口附近放置橡胶引流管。术后扩肛，加强抗感染、支持、抑炎等治疗。 2 结果 本组21例，术后切口感染2例，吻合口漏1例，行二次手术横结肠造瘘，患者全部治愈出院。 3 讨论 结肠癌并发急性完全性肠梗阻多为就诊较晚的病例，患者病情重，一般状况较差，同时此类梗阻由于回盲瓣的存在而表现为闭袢性肠梗阻，结肠持续扩张，压力进行性升高，随着病情发展，梗阻近端的肠管极度扩张、易造成结肠壁缺血、坏死、穿孔，甚至严重的腹膜炎，导致患者发生感染中毒性休克而死亡，因此结肠癌所致的肠梗阻一经确诊，应尽快做好术前准备，力争尽早手术。既往观点认为，对左半结肠癌并发急性肠梗阻施行一期切除吻合较危险，主要考虑术前未能进行充分的肠道准备，易发生吻合口瘘，故多主张一期肿瘤切除加近端结肠造口术，最常用的是Hartmann术式。该术式不但一期切除了肿瘤，解除了梗阻，还避免了一期切除吻合易导致吻合口瘘的危险，所以对于梗阻时间较长、肠壁血运较差、水肿明显或全身情况差者，不宜行一期切除吻合，主张选择一期肿瘤切除加近端结肠造口术式，后期据病情再考虑行肠道重建。近年来越来越多的学者通过实践证明，在掌握适应症的情况下，术中对肠道清洁工作较彻底，术后加强抗感染、支持、抑炎等综合治疗，一期切除吻合具有可行性，疗效也安全可靠[1-2]。而梗阻性左半结肠癌行一期肿瘤切除加一期吻合与行Hartmann术式相比，其并发症及死亡率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但前者的生存质量明显优于后者 [3]。有国外学者将急性完全性右半结肠和左半结肠梗阻的患者，均行一期切除吻合，且都没有进行肠道灌洗和结肠次全切除，结果发现右半结肠吻合口瘘的发生率是2.5%，而左半结肠是2.3%[4]。Pisanu等认为一般情况好的左半结肠癌患者[5]，一个有经验的外科医生是完全可以对其进行一期切除吻合的，能否行一期切除吻合虽然与操作者有关，但更主要的还是患者自身良好的机体条件，所以要以个体化原则对待患者，不能强行一期手术[6]。一期手术成功的关键是避免肠瘘的发生，本组21例行肿瘤切除一期吻合术，切除率为100％，无死亡病例，肠漏1例，后行二次手术横结肠造瘘，全部治愈出院，效果满意，说明不仅右半结肠癌并发急性肠梗阻行一期手术可行，左半结肠癌并发急性肠梗阻只要术中措施得当，行一期手术也是可行的。手术操作及围手术期处理中要注意：①掌握一期切除吻合的适应证，对心肺功能差，或者合并其他严重基础疾病；梗阻上段肠道高度扩张、水肿，肠壁血运差；完全梗阻时间超过72 h以上；严重贫血和低蛋白血症者不宜行一期手术；②经术中判断病灶可以施行一期切除吻合术，但不强求施行大范围的根治性手术，部分病例可选择姑息性切除术，手术耐受性不佳的患者接受姑息切除一期吻合手术，对早期康复和提高患者生活质量有积极意义；③目前多数学者都采用顺行肠道灌洗法，具体操作是将阑尾切除，从阑尾残端插入Foley氏管，将梗阻近端肠管游离切断后拉出切口外，或切开肠壁插入一引流管引流，经Foley氏管注入生理盐水灌洗肠道，直至排出液清澈。这样处理后不仅可以弥补肠道准备的不足，而且可以使扩张的肠管回缩，改善血运，利于吻合。沈万森对38例患者经肠道灌洗后行一期切除吻合术，均未发现吻合口瘘的发生[7]。但也有学者发现术中灌洗麻烦、耗时，并可能增加粪便外溢致腹腔感染的机率，而实践证明术中仅行单纯减压同样安全[8]。选择徒手排空肠道时，将近端肠管置于切口外，周围用纱布垫保护接入污物袋，两手交替轻柔挤压，分段进行，将结肠、小肠内容物挤入袋内，力求彻底排空；④要保证两侧肠管断端有良好的血运并在无张力下吻合。在计划合理的切除范围后，要切实保存切除肠段近端及远端结肠系膜边缘动脉可见搏动；因远近端肠管口径比例失调严重，可予端侧吻合，残端封闭；⑤合理放置引流管。吻合口旁放置引流管，除可引流腹腔内渗液外，还可及早发现并引流吻合口瘘，引流管至少保留1周，在患者有成形大便后拔除较安全，有效的引流有可能使部分肠瘘经保守治疗得到痊愈；⑥加强围手术期的处理。围手术期的处理包括术前短时间内纠正低血容量、补充电解质及营养支持；加强术中、术后的抗感染、抑炎治疗，注意纠正低蛋白、贫血，积极处理基础疾病；鼓励患者早下床活动，尽早促进肠蠕动的恢复；术后常规扩肛，以减少肠管内压力，利于吻合口的愈合。综上，在选择手术方式时，应强调个体化，根据患者的具体情况来确定适当的术式，掌握手术适应证，作好术中肠道排空处理，注意结肠切除吻合的手术要点，加强围手术期的处理，左半结肠癌性梗阻一期切除吻合术是安全可行的。 4 参考文献 [1] 王字昆,杨向东.梗阻性结肠癌一期手术75例分析[J].中国基层医药,2007,l4(5):806. [2] 徐 靖,任善镐,王敬东,等.结肠癌急性梗阻一期切除吻合144例临床分析.Dis Colon Rectum，1998,41(1):28.
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