【关键词】 宫颈肿瘤；根治；阴道部分重建；输尿管悬吊；效果
宫颈癌是全球妇女疾病中仅次于乳腺癌的最常见的恶性肿瘤。近年来，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，其发病以每年2%～3%的速度增长［1］。随着宫颈癌筛查的逐步普及，越来越多的早期宫颈癌被发现，其中ⅰb～ⅱa期的患者国内外大多采用子宫广泛切除术及盆腔淋巴结清扫术。我院根据近15年的手术经验及术后随访情况，发现术后患者常出现腰痛、下腹酸胀等症状，同时，因为阴道缩短严重影响了性生活，使患者生活质量下降。2003～2005年，我院对27例ⅰb～ⅱa期的早期患者进行了宫颈癌根治术后阴道部分重建及输尿管悬吊术，术后通过随访，无一例发生腰痛、下腹酸胀等症状，同时也大大改善了性生活。事实上，阴道部分重建、输尿管悬吊在欧美一些国家已列为宫颈癌根治术常规，但在国内很少有人采用［2］。现对此27例患者手术和随访情况进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003～2005年，我院收治的宫颈癌患者共66例，符合ⅰb～ⅱa期别的共35例，其中年龄<45岁的27例。手术前病理活检“中、低分化鳞癌”23例,“中分化腺癌”1例，“高分化鳞癌”3例；宫颈肿物<3cm 24例，宫颈呈颗粒状糜烂3例；症状：有阴道接触性出血者24例，不规则排液者3例。手术前都没有进行放疗和化疗，年龄21～45岁，中位年龄33岁。
1.2 手术方法 （1）剖腹探查，用100ml生理盐水冲洗腹腔，回吸冲洗液行细胞学检查。探查子宫附件是否正常，有无粘连，宫旁组织有无结节及硬块，子宫活动度，与膀胱及直肠的关系，输尿管有无梗阻，腹膜后各区淋巴结有无增大，肝、胆、脾、大网膜有无转移，进一步明确宫颈癌期别，如已超过ⅱa则手术不再进行。（2）断双侧圆韧带，7号丝线缝扎，打开膀胱腹膜返折，下推膀胱至宫颈下缘水平，45岁以下者保留一侧卵巢。（3）沿阔韧带打开后腹膜，直到髂总动脉中段，依次清除双侧髂总动静脉、髂外动静脉、髂内动静脉、闭孔区脂肪淋巴组织，4号丝线结扎淋巴管残端。（4）于髂内动脉分支处断双侧子宫动脉，4号丝线双重结扎。（5）于双侧宫骶韧带外上方游离输尿管至“隧道”入口，直角弯血管钳在输尿管上方插入隧道内，分次贯穿、钳夹、切断，4号丝线缝扎，直至膀胱入口处。（6）断双侧膀胱宫颈韧带，4号丝线结扎。进一步下推膀胱至宫颈下约4cm水平。（7）打开直肠侧窝，充分游离双侧骶韧带，分离直肠阴道间隙，切除骶韧带2/3，7号丝线缝扎。（8）充分扩张双侧膀胱侧窝，暴露主韧带，近盆壁处切断，7号丝线缝扎。（9）于宫颈下约3.5cm处环切阴道壁，残端充分止血。1%碘伏消毒阴道及残端。（10）0号肠线缝合直肠腹膜返折与阴道后壁，膀胱腹膜切缘与直肠前壁，阴道两侧壁分别与同侧膀胱、直肠腹膜缝合，距阴道腹膜吻合处2～3cm，4号丝线间断缝合直肠、膀胱浆膜，做阴道延长。（11）用3-0肠线将游离的输尿管外膜间断缝合于髂内动脉前支外膜上，起悬吊作用。（12）放置“t”形引流管于阴道，生理盐水冲洗腹腔，逐层关腹，手术完毕。
1.3 手术中需要注意的问题 （1）输尿管、膀胱损伤：常见部位是上段输尿管近卵巢血管处、宫旁段输尿管、输尿管末端及膀胱后壁，因此，手术在这些部位及附近时，一定要格外小心。（2）术中出血：出血是广泛子宫切除术及盆腔淋巴结切除术常见的并发症。据统计，平均出血约1500ml。一般的出血往往用压迫方法，宫旁、骶前、阴道广泛性出血，可结扎髂内动脉，止血常有效。
2 结果
我院于1990～2005年对ⅰb～ⅱa早期宫颈癌行宫颈癌根治术共147例，其中120例未行阴道部分重建及输尿管悬吊术，即直接将阴道残端缝合，经过随访，其中现存活的109例（11例因血行转移而死亡）。患者中有103例伴有不同程度的腰痛、下腹酸胀等症状，返院复查的患者均存在轻至中度的输尿管扩张及肾盂积水，同时，因阴道缩短，性生活受到了严重影响，生活质量显著下降。为改善宫颈癌患者术后的生存质量，我院从2003年开始，到2005年末，对27例ⅰb～ⅱa早期患者进行了宫颈癌根治阴道部分重建及输尿管悬吊术，随访结果，27例患者无一例出现腰痛、下腹酸胀症状，b超检查无一例出现肾盂积水及输尿管扩张，性生活也有了很大的改善。
3 讨论
3.1 严格掌握宫颈癌根治性手术治疗的指征 由于宫颈癌诊查方法的进展，在制定治疗方案之前，有可能对宫颈癌的病变性质及范围提前获得较确切的资料，较恰当地选择治疗方法。本组资料中手术前病理、症状及体征符合ⅰb～ⅱa早期患者共35例，其中年龄<45岁的27例。此27例患者手术前与手术后诊断期别均相符。宫颈癌根治性手术毕竟是创伤性很大的手术，因此，为防止对宫颈癌的过度治疗，尤其对ⅰa患者，手术前明确诊断期别非常重要。
3.2 直接效果评述 传统的宫颈癌根治性手术，术后存在着很多功能性障碍，包括盆腔腹膜后淋巴囊肿、膀胱麻痹、直肠麻痹、阴道缩短、人工闭经障碍、肾盂积水等，其中盆腔腹膜后淋巴囊肿目前可在术中行淋巴管断端结扎及阴道引流而减少其发生，而膀胱麻痹、直肠麻痹是因为手术中副交感神经损伤，预防比较困难，但术后多能逐渐恢复。而阴道缩短却是终生性的功能障碍，不同程度的输尿管扩张及肾盂积水基本上也是终生性的，通过阴道部分重建，使患者阴道相应延长，可使性生活得到改善。经过输尿管悬吊，原来下垂稍弯曲的输尿管不再弯曲，尿路通畅，充分缓解了输尿管扩张及肾盂积水，腰痛、下腹酸胀的症状得到了缓解。
3.3 患者生活质量的评定 生活质量最初是一社会学概念，20世纪70年代后在医学领域备受瞩目。随着疾病谱的改变和医学模式的转变，传统的仅关注生命的保存与局部躯体功能改善的方法和评价指标体系，已面临严重挑战［3］。如何能使癌症患者既能保存宝贵的生命，又能在此前提下有较高的生活质量，这是对我们医学工作者的严峻挑战。近几年，随着年轻宫颈癌患者比率的提高，关注生活质量具有更重要的意义。而我院对ⅰb～ⅱa期的宫颈癌患者在宫颈癌根治的基础上行阴道部分重建及输尿管悬吊，不但根治了癌症，保存了患者的生命，而且生活质量也有了很大的提高，这种术式值得应用和推广。
【参考文献】
1 章文华.宫颈上皮内瘤变(cin)和早期宫颈癌的诊治进展.中国医学科学院、中国协和医学院肿瘤医院《妇科肿瘤临床与实验研究进展讲义》,2004,1-8.
2 陈惠贞,李诚信,吴绪峰.妇科肿瘤手术图谱.武汉:湖北科学技术出版社,2000,93-99.
3 南登昆.康复医学,第2版.北京:人民卫生出版社,2003,54-55.
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