摘 要：
关键词：肝纤维化；临床检验；血清学指标；研究进展
肝纤维化是一切慢性肝病的共同病理基础，随着对肝脏超微结构的研究和分子生物学的发展，认为肝纤维化的发生机制是细胞外基质（ECM），尤其是胶原在肝内的过度增加和沉积[1]。目前对肝纤维化的诊断方法包括病理学、影像学和血清学诊断3种。肝组织活检是肝纤维化诊断的金指标，但其存在诸多缺点，如肝穿刺的盲目性、肝脏病变的不均一性、取材不够而导致误差；属于有创检查，多数患者不愿接受；不能反复取材进行动态观察。影像学诊断主要是B超和CT，但只有肝纤维化晚期才会出现影像学方面的改变，无法做出早期诊断；近年来发展的瞬时弹性超声已显示良好的应用前景，但尚需进一步验证。血清学诊断是目前应用最为广泛的肝纤维化诊断方法，价格低廉、取材方便，可进行早期诊断和动态观察，血清学指标包括细胞外基质成分、胶原酶类和细胞因子3大类，笔者就这3大类血清学指标的研究进展作一叙述。
1 细胞外基质成分
1.1 纤维连接蛋白（FN）：FN是最早发现的一种多功能大分子非胶原糖蛋白，以细胞型和血浆型存在于机体中。在肝脏所有细胞间隙都可检测到FN的存在，肝炎后肝硬化患者，病情越重，血清中FN的含量越低。近年来研究显示肝病患者血清β-亚单位受体（FNR）水平与肝纤维化程度呈正相关[2]。
1.2 Ⅲ型前胶原（PCⅢ）：Ⅲ型前胶原为Ⅲ型胶原的前体，主要由肝脏星状细胞合成，释放到细胞外，Ⅲ型前胶原在转化为Ⅲ型胶原的过程中，其羧基末端和氨基末端的肽被特殊酶所裂解，主链再交联形成Ⅲ型胶原，裂解掉的氨基末端为Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）。Ⅲ型胶原为肝内正常存在的主要胶原成分，其与Ⅰ型胶原各占1/3，在纤维化过程中，Ⅰ、Ⅲ型胶原合成增加，降解减少。Rohde等于1979年首先从牛胎皮中提取出PⅢP，随后许多学者对其进行了大量研究[3-5]，发现血清PⅢP升高要早于形态学观察到纤维增生，是早期反映肝内纤维化的特异性指标。另有报道，血清Ⅲ型前胶原增高提示活动性肝纤维化，动态观察Ⅲ型前胶原可以判断肝纤维化的程度[6]。Ⅲ型前胶原诊断肝硬化的阴性预测值为91.3%～93.2%，因此，在排除肝硬化方面有一定的应用价值。
1.3 Ⅳ型胶原（CⅣ）：Ⅳ型胶原由内皮细胞合成，是构成基底膜的主要成分。正常肝脏肝小叶Disse间隙无基底膜，Ⅳ型胶原含量也极少，在肝纤维化早期即可见其增生，与持续沉积的粘连蛋白（LN）形成完整的基底膜，即“肝窦毛细血管化”，可以作为反映早期肝纤维化的指标，其对肝硬化和肝纤维化均有较高的敏感度和特异度[7]。Ⅳ型胶原是以原胶原形式组成的三维网状结构，含有Ⅳ型胶原的主三螺旋区、羧基端的二聚体、氨基端的四聚体（7S片段），故测定这三种成分的含量，可以反映Ⅳ型胶原降解的情况。
1.4 血清透明质酸（HA）：HA是一种糖胺多糖，由肝星状细胞合成，经血循环到达肝血窦内皮细胞降解。肝脏受损时，HA合成增多，降解减少，血清HA水平增高，是反映肝纤维化最具价值的血清学指标[8]。蔡卫民等研究显示，透明质酸与肝纤维化程度的符合率最高，明显优于Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原和层粘连蛋白[9]。随着肝纤维化程度的进展，HA升高的绝对值和阳性率也增高，与组织学病变的严重程度呈正相关。
1.5 层粘连蛋白（LN）：LN是一种细胞外基质非胶原糖蛋白，主要来源于星状细胞，正常肝脏中含量很少，主要分布于血管壁、淋巴管壁和胆管壁等部位，在细胞间粘连、分化和基因表达中起重要作用。肝纤维化时，LN可与其他ECM成分交联，形成基底膜样结构，故此指标可以反映肝窦毛细血管化和汇管区纤维化。研究显示，LN与肝纤维化程度和门静脉压力呈正相关，可作为诊断早期肝纤维化的指标之一[10]。
2 胶原酶类
2.1 脯氨酰羟化酶（PH）：胶原合成的重要酶，其活性与纤维生成的刺激有关，在肝细胞损伤之后而胶原增生之前，其活性升高最明显。肝纤维化时干细胞内及脂质细胞内PH含量明显增加，在乙醇性肝病及四氯化碳诱发的鼠肝纤维化模型中，PH的活性明显增高，可作为肝纤维化活动早期的诊断指标之一。
2.2 脯氨酸肽酶（PLD）：体内广泛存在的蛋白水解酶，与胶原蛋白的降解密切相关，是反映胶原蛋白分解的重要指标。目前认为PLD与炎性反应和纤维化有关，在肝炎时与ALT同时升高，可能与炎性反应、坏死有关，在肝硬化时PLD增高而ALT正常，可能与肝纤维化有关。其诊断肝硬化的敏感度为90%，特异性仅为60%[6]。
2.3 金属蛋白酶（MMPs）及其抑制物（TIMP1）：金属蛋白酶及其抑制物的平衡在ECM降解过程中其重要的作用。MMPs至今已发现13种，分别从MMP-1至MMP-13。该酶与组织修复、纤维化及肿瘤转移浸润等有密切关系。其中，与肝纤维化关系密切的为MMP-2，由肝脏星状细胞和Kupffer细胞分泌，参与降解胶原和蛋白多糖等细胞外基质。TIMP1对MMP-2降解ECM有特异性抑制作用。有研究表明肝纤维化早期，MMPs轻度增高，而在肝纤维化中晚期MMPs活性降低[11]。谢彦华等报道，当血中MMP-2水平增高，则提示慢性肝炎已向肝纤维化发展，可作为临床诊断和治疗的依据[12]。
3 细胞因子类
3.1 转化生长因子β1（TGF-β1）：迄今为止发现的最强的ECM沉淀促进剂，可以通过上调基质成分的转录、翻译和翻译后的步骤、促进基质蛋白和受体的产生、减少MMPs的合成及增加TIMPs的生成等多个环节起作用。随着肝纤维化程度的加深，TGF-β1在组织中的表达逐渐增加，血清水平升高[13]，可用于肝纤维化程度和肝脏受损程度的判断[14]。
3.2 血小板源性生长因子（PDGF）：该因子由血小板分泌，可促进肌成纤维细胞和贮脂细胞增殖及DNA合成，抑制胶原的降解。PDGF是促进肝病患者肝脏纤维增生的细胞因子。
综上所述，肝纤维化的血清学诊断指标的研究已取得了重大进展，一些血清学指标的变化与肝脏损伤、肝纤维化的水平及程度密切相关。然而，能够准确反映肝纤维化的血清学指标，必须具备高度的肝脏特异性以及生物半衰期不受尿液排泄、肝窦内皮细胞摄取和胆汁分泌的影响。现有的指标都无法满足这样的标准，任何一项血清学检查都不能准确鉴别和预测肝纤维化的程度。联合检测可以提高对肝纤维化水平的判断及对肝硬化的诊断，是今后研究的方向[15]。
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